血证

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凡由多种原因引起火热熏灼或气虚不摄,致使血液不循常道,或上溢于口鼻诸窍,或下泄于前后二阴,或渗出于肌肤所形成的疾患,统称为血证。也就是说,非生理性的出血性疾患,称为血证。在古代医籍中,亦称为血病或失血。

血证是涉及多个脏腑组织,而临床又极为常见的一类病证。它既可以单独出现,又常伴见其他病证的过程中。中医学对血证具有系统而有特色的理论认识,积累了丰富的临床经验,形成了许多有效的治疗方药,对多种血证尤其是轻中度的出血,大多能获得良好的疗效?!静∫?a href="/w/%E7%97%85%E6%9C%BA" title="病机">病机】

1.感受外邪:外邪侵袭、损伤脉络而引起出血,其中以感受热邪所致者为多。如风、热、燥邪损伤上部脉络,则引起衄血、咳血、吐血;热邪或湿热损伤下部脉络,则引起尿血、便血。

2.情志过极忧思恼怒过度,肝气郁结化火,肝火上逆犯肺则引起衄血、咳血;肝火横逆犯胃则引起吐血。

3.饮食不节饮酒过多以及过食辛辣厚味,或滋生湿热,热伤脉络,引起衄血、吐血、便血;或损伤脾胃,脾胃虚衰,血失统摄,而引起吐血、便血。

4.劳倦过度心主神明,神劳伤心;脾主肌肉,体劳伤脾;肾主藏精,房劳伤肾。劳倦过度会导致心、脾、肾气阴的损伤。若损伤于气,则气虚不能摄血,以致血液外溢而形成衄血、吐血、便血、紫斑;若损伤于阴,则阴盛火旺,迫血妄行而致衄血、尿血、紫斑。

5.久病或热病之后久病或热病导致血证的机理主要有三个面:久病或热病使阴精伤耗,以致阴虚火旺,迫血妄行而致出血;久病或热病使正气亏损,气虚不摄,血溢脉外而致出血;久病人络,使血脉瘀阻,血行不畅,血不循经而致出血?! ?/p>

目录

病因病理

当各种原因导致脉络损伤或血液妄行时,就会引起血液溢出脉外而形成血证。正如《三因极一病证方论.失血叙论》说:“夫血犹水也,水由地中行,百川皆理,则无壅决之虞。血之周流于人身荣、经、府、俞,外不为四气所伤,内不为七情所郁,自然顺适。万一微爽节宣,必致壅闭,故血不得循经流注,荣养百脉,或泣或散,或下而亡反,或逆而上溢,乃有吐、衄、便、利、汗、痰诸证生焉?!?/p>

上述各种原因之所以导致出血,其共同的病机可以归结为火热熏灼、迫血妄行及气虚不摄、血溢脉外两类。正如《景岳全书,血证》说:“血本阴精,不宜动也,而动则为病。血主荣气,不宜损也,而损则为病。盖动者多由于火,火盛则逼血妄行;损者多由于气,气伤则血无以存?!痹诨鹑戎?,又有实火及虚火之分,外感风热燥火,湿热内蕴,肝郁化火等,均属实火;而阴虚火旺之火,则属虚火。气虚之中,又有仅见气虚和气损及阳、阳气亦虚之别。

从证候的虚实来说,由火热亢盛所致者属于实证;由阴虚火旺及气虚不摄所致者,则属于虚证。实证和虚证虽各有其不同的病因病机,但在疾病发展变化的过程中,又常发生实证向虚证的转化,如开始为火盛气逆,迫血妄行,但在反复出血之后,则会导致阴血亏损,虚火内生;或因出血过多,血去气伤,以致气虚阳衰,不能摄血。因此,在某些情况下,阴虚火旺及气虚不摄,既是引起出血的病理因素,又是出血所导致的结果。

此外,出血之后,已离经脉而未排出体外的血液,留积体内,蓄结而为瘀血,瘀血又会妨碍新血的生长及气血的正常运行?! ?/p>

临床表现

血证具有明显的证候特征,即表现血液或从口、鼻,或从尿道、肛门,或从肌肤而外溢。出血既是一个常见的症状,又是一个常见的体征,患者及家属一般均对此高度重视,常能做到快速求医诊治。;

血证以出血为突出表现,随其病因、病位的不同,而表现为鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等。随病情轻重及原有疾病的不同,则有出血量或少或多、病程或短或长及伴随症状等的不同。与出血同时出现的症状及体征,以火热亢盛、阴虚火旺及正气亏虚证候为多见,所以掌握这三种证候的特征,对于血证的辨证论治具有重要意义。

热盛迫血证:多发生在血证的初期,大多起病较急,出血的同时,伴有发热,烦躁,口渴欲饮,便秘,尿黄,舌质红,苔黄,少津,脉弦数或滑数等症。

阴虚火旺证:一般起病较缓,或由热盛迫血证迁延转化而成。表现为反复出血,伴有口干咽燥、颧红、潮热、盗汗、头晕、耳鸣、腰膝酸软、舌质红、苔少、脉细数等症。

气虚不摄证:多见于病程较长,久病不愈的出血患者。表现为起病较缓,反复出血,伴有神情倦怠,心悸,气短懒言,头晕目眩,食欲不振,面色苍白或萎黄,舌质淡,脉弱等症。

鼻衄

凡血自鼻道外溢而非因外伤、倒经所致者,均可诊断为鼻衄。

齿衄

血自齿龈或齿缝外溢,且排除外伤所致者,即可诊断为齿衄。

咳血

(1)多有慢性咳嗽、痰喘、肺痨肺系病证。

(2)血由肺、气道而来,经咳嗽而出,或觉喉痒胸闷一咯即出,血色鲜红,或夹泡沫;或痰血相兼、痰中带血。

(3)实验室检查,如白细胞及分类、血沉、痰培养细菌、痰检查抗酸及脱落细胞,以及胸部X线检查、支气管镜检或造影、胸部Cr等,有助于进一步明确咳血的病因。

吐血

(1)有胃痛、胁痛、黄疸、症积等宿疾。

(2)发病急骤,吐血前多有恶心、胃脘不适、头晕等症。

(3)血随呕吐而出,?;嵊惺澄锊性任改谌菸?,血色多为咖啡色或紫暗色,也可为鲜红色,大便色黑如漆,或呈暗红色。

(4)实验室检查,呕吐物及大便潜血试验阳性。纤维胃镜、上消化道钡餐造影、B超声波等检查可进一步明确引起吐血的病因。

便血

(1)有胃肠道溃疡、炎症、息肉、憩室肝硬化等病史。

(2)大便色鲜红、暗红或紫暗,或黑如柏油样,次数增多。

(3)实验室检查如大便潜血试验阳性。

尿血

(1)小便中混有血液或夹有血丝,或如浓茶或呈洗肉水样,排尿时无疼痛。

(2)实验室检查,小便在显微镜下可见红细胞。

紫斑

(1)肌肤出现青紫斑点,小如针尖,大者融合成片,压之不褪色。

(2)紫斑好发于四肢,尤以下肢为甚,常反复发作。

(3)重者可伴有鼻衄、齿衄、尿血、便血及崩漏。.

(4)小儿及成人皆可患此病,但以女性为多见。

(5)辅助检查。血、尿常规,大便潜血试验,血小板计数,出凝血时间,血管收缩时间,凝血酶原时间,毛细血管脆性试验骨髓穿刺,有助于明确出血的病因,帮助诊断?! ?/p>

鉴别诊断

鼻衄

1.与外伤鼻衄鉴别因碰伤、挖鼻等引起血管破裂而致鼻衄者,出血多在损伤的一侧,且经局部止血治疗不再出血,没有全身症状,与内科所论鼻衄有别。

2.与经行衄血鉴别经行衄血又名倒经、逆经,其发生与月经周期有密切关系,多于经行前期或经期出现,与内科所论鼻衄机理不同。

齿衄

与舌衄相鉴别齿衄为血自齿缝、牙龈溢出;舌衄为血出自舌面,舌面上常有如针眼样出血点,与齿衄不难鉴别。

咳血

1.与吐血相鉴别咳血与吐血血液均经口出,但两者截然不同??妊茄煞卫?,经气道随咳嗽而出,血色多为鲜红,?;煊刑狄?,咳血之前多有咳嗽、胸闷、喉痒等症状,大量咳血后,可见痰中带血数天,大便一般不呈黑色;吐血是血自胃而来,经呕吐而出,血色紫暗,常夹有食物残渣,吐血之前多有胃脘不适或胃痛、恶心等症状,吐血之后无痰中带血,但大便多呈黑色。

2.与肺痈相鉴别肺痈患者的咳血多由风温转变而来,常为脓血相兼,气味腥臭。初期也可见风热袭于肺卫的证候,当演变到吐脓血阶段时,多伴壮热、烦渴、胸痛、舌质红、苔黄腻、脉滑数等热毒炽盛证候,以此可与咳血证相鉴别。

3.与口腔出血相鉴别鼻咽部、齿龈及口腔其他部位的出血,常为纯血或血随唾液而出,血量少,并有口腔、鼻咽部病变的相应症状可寻,可与咳血相区别。

吐血

1.与咳血相鉴别见上文所述。

2.排除鼻腔、口腔及咽喉出血这些部位出血,血色鲜红,不夹杂食物残渣,在五官科作有关检查即可明确具体部位。

便血

1.与痢疾相鉴别痢疾初起有发热恶寒等症,其便血为脓血相兼,且有腹痛、里急后重、肛门灼热等症。便血无里急后重,无脓血相兼,与痢疾不同。

2.与痔疮相区别痔疮属外科疾病,其大便下血的特点为便时或便后出血,常伴有肛门异物感或疼痛,作肛门直肠检查时,可发现内痔外痔,与内科所论之便血不难鉴别。

尿血

1.与血淋相鉴别血淋与尿血均可见血随尿出,以小便时痛与不痛为其鉴别要点,不痛者为尿血,痛(滴沥刺痛)者为血淋。

2.与石淋相鉴别两者均有血随尿出。但石淋尿中时有沙石夹杂,小便涩滞不畅,时有小便中断,或伴腰腹绞痛等症,若沙石从小便排出则痛止,此与尿血不同。

紫斑

1.与出疹相鉴别紫斑与出疹均有局部肤色的改变,紫斑呈点状者需与出疹的疹点区别。紫斑隐于皮内,压之不褪色,触之不碍手;疹高出于皮肤,压之褪色,摸之碍手。且二飞者成因、病位均有不同。

2.与温病发斑相鉴别紫斑与温病发斑在皮肤表现的斑块方面,区别不大。但两者病情病势预后迥然有别。温病发斑发病急骤,常伴有高热烦躁、头痛如劈、昏狂谵语、四肢抽搐、鼻衄、齿衄、便血、尿血、舌质红绛等,病情险恶多变;杂病发斑(紫斑)病势较缓,常有反复发作史,也有突然发生者,虽时有热毒亢盛表现,但一般舌不红绛,不具有温病传变急速之征。

3.与丹毒相鉴别丹毒属外科皮肤病,以皮肤色红如丹得名,轻者压之褪色,重者压之不褪色,但其局部皮肤灼热肿痛与紫斑有别?! ?/p>

辨证论治

辨证要点

1.辨病证的不同血证具有明确而突出的临床出现——出血,一般不易混淆。但由于引起出血的原因以及出血部位的不同,应注意辨清不同的病证。例如:从口中吐出的血液,有吐血与咳血之分;小便出血有尿血与血淋之别;大便下血则有便血、痔疮、痢疾之异。应根据临床表现、病史等加以鉴别。

2.辨脏腑病变之异同一血证,可以由不同的脏腑病变而引起,应注意辨别。例如:同属鼻衄,但病变脏腑有在肺、在胃、在肝的不同;吐血有病在胃及病在肝之别;齿衄有病在胃及在肾之分;尿血则有病在膀胱、肾或脾的不同。

3.辨证候之寒热虚实血证由火热熏灼,热迫血行引起者为多。但火热之中,有实火及虚火的区别。血证有实证及虚证的不同,一般初病多实,久病多虚;由实火所致者属实,由阴虚火旺、气虚不摄血甚至阳气虚衰所致者属虚。证候的寒热虚实不同,则治法各异,应注意辨明。

治疗原则

治疗血证,应针对各种血证的病因病机及损伤脏腑的不同,结合证候虚实及病情轻重而辨证论治?!毒霸廊?血证》说:“凡治血证,须知其要,而血动之由,惟火惟气耳。故察火者但察其有火无火,察气者但察其气虚气实。知此四者而得其所以,则治血之法无余义矣?!备哦灾?,对血证的治疗可归纳为治火、治气、治血三个原则。

1.治火火热熏灼,损伤脉络,是血证最常见的病机,应根据证候虚实的不同,实火当清热泻火,虚火当滋阴降火。并应结合受病脏腑的不同,分别选用适当的方药。

2.治气气为血帅,气能统血,血与气密切相关,故《医贯.血症论》说:“血随乎气,治血必先理气?!倍允抵さ?a href="/w/%E6%B8%85%E6%B0%94" title="清气">清气降气,虚证当补气益气。

3.治血《血证论.吐血》说:“存得一分血,便保得一分命?!币锏街窝哪康?,最主要的是根据各种证候的病因病机进行辨证论治,其中包括适当地选用凉血止血、收敛止血或活血止血的方药。

分证论治

以下分别叙述鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等共七种类型的辨证论治。

『鼻衄』

鼻腔出血,称为鼻衄。它是血证中最常见的一种。鼻衄多由火热迫血妄行所致,其中肺热、胃热、肝火为常见。另有少数病人,可由正气亏虚,血失统摄引起。

鼻衄可因鼻腔局部疾病及全身疾病而引起。内科范围的鼻衄主要见于某些传染病、发热性疾病、血液病、风湿热、高血压、维生素缺乏症、化学药品及药物中毒等引起的鼻出血。

至于鼻腔局部病变引起的鼻衄,一般属于五官科的范畴。

.热邪犯肺

症状:鼻燥衄血,口干咽燥,或兼有身热、咳嗽痰少等症,舌质红,苔薄,脉数。

治法:清泄肺热,凉血止血。

方药:桑菊饮。

方中以桑叶、菊花、薄荷、连翘辛凉轻透,宜散风热;桔梗、杏仁、甘草宣降肺气,利咽止咳;芦根清热生津??杉?a href="/w/%E4%B8%B9%E7%9A%AE" title="丹皮" class="mw-redirect">丹皮、茅根、旱莲草、侧柏叶凉血止血。肺热盛而无表证者,去薄荷、桔梗,加黄芩、栀子清泄肺热;阴伤较甚,口、鼻、咽干燥显著者,加玄参、麦冬、生地养阴润肺。

.胃热炽盛

症状:鼻衄,或兼齿衄,血色鲜红,口渴欲饮,鼻干,口干臭秽,烦躁,便秘,舌红,苔黄,脉数。

治法:清胃泻火,凉血止血。

方药:玉女煎。

方中以石膏、知母清胃泻火,地黄、麦冬养阴清热,牛膝引血下行,共奏泻火养阴,凉血止血的功效。

可加大蓟、小蓟、白茅根、藕节等凉血止血。热势甚者,加山栀、丹皮、黄芩清热泻火;大便秘结者,加生大黄通腑泻热;阴伤较甚,口渴、舌红苔少、脉细数者,加天花粉、石斛、玉竹养胃生津。.

.肝火上炎

症状:鼻衄,头痛,目眩,耳鸣,烦躁易怒,面目红赤,口苦,舌红,脉弦数。

治法:清肝胃火,凉血止血。

方药:龙胆泻肝汤。

方中以龙胆草、柴胡、栀子、黄芩清肝泻火;木通、泽泻、车前子清利湿热;生地、当归、甘草滋阴养血,使泻中有补,清中有养。

可酌加白茅根、蒲黄、大蓟、小蓟、藕节等凉血止血。若阴液亏耗,口鼻干燥,舌红少津,脉细数者,可去车前子、泽泻、当归,酌加玄参、麦冬、女贞子、旱莲草养阴清热。

.气血亏虚

症状:鼻衄,或兼齿衄、肌衄,神疲乏力,面色苍白,头晕,耳鸣,心悸,夜寐不宁,舌质淡,脉细无力。

治法:补气摄血。

方药:归脾汤。

本方由四君子汤当归补血汤加味而成。方中以四君子汤补气健脾;当归、黄芪益气生血;酸枣仁、远志、龙眼肉补心益脾,安神定志;木香理气醒脾,使之补而不滞。全方具有补养气血、健脾养心及益气摄血的作用??杉?a href="/w/%E4%BB%99%E9%B9%A4%E8%8D%89" title="仙鹤草">仙鹤草、阿胶、茜草等加强其止血.作用。

对以上各种证候的鼻衄,除内服汤药治疗外,鼻衄当时,应结合局部用药治疗,以期及时止血??裳∮茫孩倬植坑?a href="/w/%E4%BA%91%E5%8D%97%E7%99%BD%E8%8D%AF" title="云南白药">云南白药止血;②用棉球青黛粉塞入鼻腔止血;③用湿棉条蘸塞鼻散(百草霜15g,龙骨15g,枯矾60g,共研极细末)塞鼻等。

『齿衄』

齿龈出血称为齿衄,又称为牙衄、牙宣。以阳明经脉人于齿龈,齿为骨之余,故齿衄主要与胃肠及肾的病变有关。

齿衄可由齿龈局部病变或全身疾病所引起。内科范围的齿衄,多由血液病、维生素缺乏症及肝硬化等疾病所引起。至于齿龈局部病变引起的齿衄,一般属于口腔科范围。

.胃火炽盛

症状:齿衄血色鲜,齿龈红肿疼痛,头痛,口臭,舌红,苔黄,脉洪数。

治法:清胃泻火,凉血止血。

方药:加味清胃散泻心汤。

加味清胃散中,以生地、丹皮、水牛角清热凉血,黄连、连翘清热泻火,当归、甘草养血和中。合用泻心汤以增强其清热泻火的作用。

可酌加白茅根、大蓟、小蓟、藕节等凉血止血。烦热口渴者,加石膏、知母清热除烦。

.阴虚火旺

症状:齿衄,血色淡红,起病较缓,常因受热及烦劳而诱发,齿摇不坚,舌质红,苔少,脉细数。

治法:滋阴降火,凉血止血。

方药:六味地黄丸合茜根散。

六味地黄丸养阴补肾,滋阴降火;茜根散滋阴养血,凉血止血。二方合用,互为补充,适用于肾阴亏虚,虚火上炎之齿衄。

可酌加白茅根、仙鹤草、藕节以凉血止血。虚火较甚而见低热、手足心热者,加地骨皮、白薇、知母清退虚热。

『咳血』

血由肺及气管外溢,经口而咳出,表现为痰中带血,或痰血相兼,或纯血鲜红,间夹泡沫,均称为咳血,亦称为嗽血或咯血。

多种杂病及温热病都会引起咳血。内科范围的咳血,主要见于呼吸系统的疾病,如支气管扩张症,急性气管-支气管炎、慢性支气管炎、肺炎、肺结核、肺癌等。其中由肺结核、肺癌所致者,尚需参阅本书的肺痨及肺癌两节。温热病中的风温、暑温都会导致咳血,详见温病学的有关部分。

.燥热伤肺

症状:喉痒咳嗽,痰中带血,口干鼻燥,或有身热,舌质红,少津,苔薄黄,脉数。

治法:清热润肺,宁络止血。.

方药:桑杏汤。

方中以桑叶、栀子、淡豆豉宣肺热,沙参、梨皮养阴清热,贝母、杏仁肃肺止咳。

可加白茅根、茜草、藕节、侧柏叶凉血止血。出血较多者,可再加用云南白药或三七粉冲服。兼见发热,头痛,咳嗽,咽痛等症,为风热犯肺,加银花、连翘、牛蒡予以辛凉解表,清热利咽;津伤较甚,而见干咳无痰,或痰粘不易咯出,苔少舌红乏津者,可加麦冬、玄参、天冬、天花粉等养阴润燥。痰热壅肺,肺络受损,症见发热,面红,咳嗽,咳血,咯痰黄稠,舌红,苔黄,,脉数者,可改用清金化痰汤去桔梗,加大蓟、小蓟、茜草等,以清肺化痰,凉血止血;热势较甚,咳血较多者,加金银花、连翘、黄芩、芦根,及冲服三七粉。

.肝火犯肺

症状:咳嗽阵作,痰中带血或纯血鲜红,胸胁胀痛,烦躁易怒,口苦,舌质红,苔薄黄,脉弦数。

治法:清肝泻火,凉血止血。

方药:泻白散黛蛤散。

合用之后,以桑白皮、地骨皮清泻肺热,海蛤壳、甘草清肺化痰,青黛清肝凉血。

可酌加生地、旱莲草、白茅根、大小蓟等凉血止血。肝火较甚,头晕自赤,心烦易怒者,加丹皮、栀子、黄芩清肝泻火;若咳血量较多,纯血鲜红,可用犀角地黄汤加三七粉冲服,以清热泻火,凉血止血。

.阴虚肺热

症状:咳嗽痰少,痰中带血或反复咳血,血色鲜红,口干咽燥,颧红,潮热盗汗,舌质红,脉细数。

治法:滋阴润肺,宁络止血。

方药:百合固金汤。

本方以百合、麦冬、玄参、生地、熟地滋阴清热,养阴生津;当归、白芍柔润养血;贝母、甘草肃肺化痰止咳。方中之桔梗其性升提,于咳血不利,在此宜去。

可加白及、藕节、白茅根、茜草等止血,或合十灰散凉血止血。反复咳血及咳血量多者,加阿胶、三七养血止血;潮热、颧红者,加青蒿、鳖甲、地骨皮、白薇等清退虚热;盗汗加糯稻根、浮小麦、五味子、牡蛎等收敛固涩。

『吐血』

血由胃来,经呕吐而出,血色红或紫黯,常夹有食物残渣,称为吐血,亦称为呕血。

古代曾将吐血之有声者称为呕血,无声者称为吐血。但从临床实际情况看,两者不易严格区别,且在治疗上亦无区分的必要,正如《医碥.吐血》说:“吐血即呕血。旧分无声曰吐,有声曰呕,不必?!?/p>

吐血主要见于上消化道出血,其中以消化性溃疡出血及肝硬化所致的食管、胃底静脉曲张破裂最多见。其次见于食管炎,急慢性胃炎,胃粘膜脱垂症等,以及某些全身性疾?。ㄈ缪翰?、尿毒症、应激性溃疡)引起的出血。

.胃热壅盛

症状:脘腹胀闷,甚则作痛,吐血色红或紫黯,常夹有食物残渣,口臭,便秘,大便色黑,舌质红,苔黄腻,脉滑数。

治法:清胃泻火,化瘀止血。

方药:泻心汤合十灰散。

泻心汤由黄芩、黄连、大黄组成,具有苦寒泻火的作用?!堆ぢ?吐血》说:“方名泻心,实则泻胃?!?a href="/w/%E5%8D%81%E7%81%B0%E6%95%A3" title="十灰散">十灰散凉血止血,兼能化瘀。其中大蓟、小蓟、侧柏叶、茜草根、白茅根清热凉血止血,棕榈炭收敛止血,丹皮、栀子清热凉血,大黄通腑泻热,且大蓟、小蓟、茜草根、大黄、丹皮等药均兼有活血化瘀的作用,故全方具有止血而不留瘀的优点。胃气上逆而见恶心呕吐者,可加代赭石、竹茹、旋覆花和胃降逆;热伤胃阴而表现口渴、舌红而干、脉象细数者,加麦冬、石斛、天花粉养胃生津。

.肝火犯胃

症状:吐血色红或紫黯,口苦胁痛,心烦易怒,寐少梦多,舌质红绛,脉弦数。

治法:泻肝清胃,凉血止血。

方药:龙胆泻肝汤。

本方具有清肝泻火的功效,可加白茅根、藕节、旱莲草、茜草,或合用十灰散,以加强凉血止血的作用。胁痛甚者,加郁金、制香附理气活络定痛。

.气虚血溢

症状:吐血缠绵不止,时轻时重,血色暗淡,神疲乏力,心悸气短,面色苍白,舌质淡,脉细弱。

治法:健脾养心,益气摄血。,

方药:归脾汤。

可酌加仙鹤草、白及、乌贼骨、炮姜炭等以温经固涩止血。

若气损及阳,脾胃虚寒,症见肤冷、畏寒、便溏者,治宜温经摄血,可改用柏叶汤。方中以侧柏叶凉血止血,艾叶、炮姜炭温经止血,童便化瘀止血,共奏温经止血之效。

上述三种证候的吐血,若出血过多,导致气随血脱,表现面色苍白、四肢厥冷、汗出、脉微等症者,亟当益气固脱,可用独参汤等积极救治。

『便血』

便血系胃肠脉络受损,出现血液随大便而下,或大便显柏油样为主要临床表现的病证。

便血均由胃肠之脉络受损所致。内科杂病的便血主要见于胃肠道的炎症、溃疡、肿瘤、息肉、憩室炎等。

.肠道湿热

症状:便血色红,大便不畅或稀溏,或有腹痛,口苦,舌质红,苔黄腻,脉濡数。

治法:清化湿热,凉血止血。

方药:地榆散槐角丸。

地榆散以地榆、茜草凉血止血;栀子、黄芩、黄连清热燥湿,泻火解毒;茯苓淡渗利湿?;苯峭枰?a href="/w/%E6%A7%90%E8%A7%92" title="槐角">槐角、地榆凉血止血,黄芩清热燥湿,防风、枳壳、当归疏风理气活血。上述两方均能清热化湿、凉血止血,但两方比较,地榆散清化湿热之力较强,而槐角丸则兼能理气活血,可根据临床需要酌情选用。

若便血日久,湿热未尽而营阴已亏,应清热除湿与补益阴血双管齐下,以虚实兼顾,扶正祛邪??裳∮们逶嗵阑?a href="/w/%E8%84%8F%E8%BF%9E%E4%B8%B8" title="脏连丸">脏连丸。清脏汤中,以黄连、黄芩、栀子、黄柏清热燥湿,当归、川芎、地黄、芍药养血和血,地榆、槐角、阿胶、侧柏叶养血凉血止血。脏连丸中,以黄连、黄芩清热燥湿,当归、地黄、赤芍、猪大肠养血补脏,槐花、槐角、地榆凉血止血,荆芥、阿胶养血止血。两方比较,清脏汤的清热燥湿作用较强,而脏连丸的止血作用较强,可酌情选用。

.气虚不摄-

症状:便血色红或紫黯,食少,体倦,面色萎黄,心悸,少寐,舌质淡,脉细。

治法:益气摄血。

方药;归脾汤。

可酌加槐花、地榆、白及、仙鹤草,以增强止血作用。

.脾胃虚寒

症状:便血紫黯,甚则黑色,腹部隐痛,喜热饮,面色不华,神倦懒言,便溏,舌质淡,脉细。

治法:健脾温中,养血止血。

方药:黄土汤。

方中以灶心土温中止血;白术、附子、甘草温中健脾;地黄、阿胶养血止血;黄芩苦寒坚阴,起反佐作用。

可加白及、乌贼骨收敛止血,三七、花蕊石活血止血。阳虚较甚,畏寒肢冷者,可加鹿角霜、炮姜、艾叶等温阳止血。

轻症便血应注意休息,重症者则应卧床??筛莶∏榻沉髦?、半流质或无渣饮食。应注意观察便血的颜色、性状及次数。若出现头昏、心慌、烦躁不安、面色苍白、脉细数等症状,常为大出血的征象,应积极救治。

『尿血』

小便中混有血液,甚或伴有血块病症,称为尿血。随出血量多少的不同,而使小便呈淡红色、鲜红色,或茶褐色。

以往所谓尿血,一般均指肉眼血尿而言。但随着检测手段的进步,出血量微小,用肉眼不易观察到而仅在显微镜下才能发现红细胞的“镜下血尿”,现在也应包括在尿血之中。

尿血是一种比按常见的病症。西医学所称的肾小球肾炎、泌尿系肿瘤等泌尿系统疾病,以及全身性疾病,如血液病、结缔组织疾病等出现的血尿,均可参考本篇辨证论治。

.下焦湿热

症状:小便黄赤灼热,尿血鲜红,心烦口渴,面赤口疮,夜寐不安,舌质红,脉数。

治法:清热泻火,凉血止血。

方药:小蓟饮子。

方中以小蓟、生地、藕节、蒲黄凉血止血;栀子、木通、竹叶清热泻火;滑石、甘草利水清热,导热下行;当归养血活血,共奏清热泻火,凉血止血之功。

热盛而心烦口渴者,加黄芩、天花粉清热生津;尿血较甚者,加槐花、白茅根凉血止血;尿中夹有血块者,加桃仁、红花、牛膝活血化瘀。

.肾虚火旺

症状:小便短赤带血,头晕耳鸣,神疲,颧红潮热,腰膝酸饮,舌质红,脉细数。

治法:滋阴降火,凉血止血。

方药:知柏地黄丸。

方中以地黄丸滋补肾阴,“壮水之主,以制阳光”;知母、黄柏滋阴降火。

可酌加旱莲草、大蓟、小蓟、藕节、蒲黄等凉血止血。颧红潮热者,加地骨皮、白薇清退虚热。

.脾不统血

症状:久病尿血,甚或兼见齿衄、肌衄,食少,体倦乏力,气短声低,面色不华,舌质淡,脉细弱。

治法:补脾摄血。

方药:归脾汤。

可加熟地、阿胶、仙鹤草、槐花等养血止血,气虚下陷而且少腹坠胀者,可加升麻、柴胡,配合原方中的党参、黄芪、白术,以起到益气升阳的作用。

.肾气不固

症状:久病尿血,血色淡红,头晕耳鸣,精神困惫,腰脊酸痛,舌质淡,脉沉弱。

治法:补益肾气,固摄止血。

方药:无比山药丸。

方中以熟地、山药、山茱萸、怀牛膝补肾益精,肉苁蓉、菟丝子、杜仲、巴戟天温肾助阳,茯苓、泽泻健脾利水,五味子、赤石脂益气固涩。

可加仙鹤草、蒲黄、槐花、紫珠草等止血。必要时再酌加牡蛎、金樱子、补骨脂等固涩止血。腰脊酸痛、畏寒神怯者,加鹿角片、狗脊温补督脉。

『紫斑』

血液溢出于肌肤之间,皮肤表现青紫斑点或斑块的病症,称为紫斑。亦有称为肌衄及葡萄疫者。如《医宗金鉴.失血总括》说:“皮肤出血曰肌衄?!薄兑窖朊?斑疹》说:“内伤发斑,轻如蚊迹疹子者,多在手足,初起无头痛身热,乃胃虚火游于外?!薄锻饪普?葡萄疫》说:“感受四时不正之气,郁于皮肤不散,结成大小青紫斑点,色若葡萄,发在遍体头面,...…邪毒传胃,牙根出血,久则虚人,斑渐方退?!?/p>

多种外感及内伤的原因都会引起紫斑。外感温热病热人营血所出现的发斑,可参阅温热病学的有关内容。本篇主要讨论内科杂病范围的紫斑。

内科杂病的紫斑,可见于西医学的原发性血小板减少性紫癜过敏性紫癜。此外,药物、化学和物理因素等引起的继发性血小板减少性紫癜,亦可参考本篇辨证论治。

.血热妄行

症状:皮肤出现青紫斑点或斑块,或伴有鼻衄、齿衄、便血、尿血,或有发热,口渴,便秘,舌红,苔黄,脉眩数。;

治法:清热解毒,凉血止血。

方药:十灰散。.

方中以大蓟、小蓟、侧柏叶、茜草根、白茅根清热凉血止血,棕榈皮收敛止血,丹皮、栀子清热凉血,大黄通腑泻热。且大蓟、小蓟、茜草根、大黄、丹皮等药均兼有活血化瘀的作用,故全方具有止血而不留瘀的优点。热毒炽盛,发热,出血广泛者,加生石膏、龙胆草、紫草,冲服紫雪丹;热壅胃肠,气血郁滞,症见腹痛、便血者,加白芍、甘草、地榆、槐花,缓急止痛,凉血止血;邪热阻滞经络,兼见关节肿痛者,酌加秦艽、木瓜、桑枝舒筋通络。

.阴虚火旺

症状:皮肤出现青紫斑点或斑块,时发时止,常伴鼻衄、齿衄或月经过多,颧红,心烦,口渴,手足心热,或有潮热,盗汗,舌质红,苔少,脉细数。

治法:滋阴降火,宁络止血。

方药;茜根散。

该方具有滋阴降火、凉血止血的功效,适用于有阴虚火旺表现的血证。方中以茜草根、黄芩、侧柏叶清热凉血止血,生地、阿胶滋阴养血止血,甘草和中解毒,临床应用时尚可根据阴虚、火旺的不同情况而适当化裁。

阴虚较甚者,可加玄参、龟板、女贞子、旱莲草养阴清热止血。潮热可加地骨皮、白薇、秦艽清退虚热。

若表现肾阴亏虚而火热不甚,症见腰膝酸软、头晕乏力、手足心热、舌红少苔、脉细数者,可改用六味地黄丸滋阴补肾,酌加茜草根、大蓟、槐花、紫草等凉血止血,化瘀消斑。

.气不摄血

症状:反复发生肌衄,久病不愈,神疲乏力,头晕目眩,面色苍白或萎黄,食欲不振,舌质淡,脉细弱。

治法:补气摄血。

方药:归脾汤。

本方为益气养血、补气摄血的常用方,可酌情选加仙鹤草、棕榈炭、地榆、蒲黄、茜草根、紫草等,以增强止血及化斑消瘀的作用。若兼肾气不足而见腰膝酸软者,可加山茱萸、菟丝子、续断补益肾气。

上述各种证候的紫斑,兼有齿衄且较甚者,可合用漱口药:生石膏30G,黄柏15G,五倍子15G,儿茶6G,浓煎漱口,每次-10分钟。

【转归预后】

血证的预后,主要与下述三个因素有关:一是引起血证的原因,一般来说,外感易治,内伤难治,新病易治,久病难治;二是与出血量的多少密切有关。出血量少者病轻,出血量多者病重,甚至形成气随血脱的危急重??;三是与兼见症状有关。出血而伴有发热、咳喘、脉数等症者,一般病情较重。正如《景岳全书.血证》说:“凡失血等证,身热脉大者难治,身凉脉静者易治,若喘咳急而上气逆,脉见弦紧细数,有热不得卧者死?!?/p>

【预防与调摄】

注意饮食有节,起居有常。劳逸适度,避免情志过极。对血证患者要注意精神调摄,消除其紧张、恐惧、忧虑等不良情绪。注意休息,病重者应卧床休息。严密观察病情的发展和变化,若出现头昏、心慌、汗出、面色苍白、四肢湿冷、脉芤或细数等,应及时救治,以防产生厥脱之证。宜进食清淡、易于消化、富有营养的食物,如新鲜蔬菜、水果、瘦肉、蛋等,忌食辛辣香燥、油腻炙娇之晶,戒除烟酒。吐血量大或频频吐血者,应暂予禁食,并应积极治疗引起血证的原发疾病。

【结语】

血证以血液不循常道,溢于脉外为共同特点。随出血部位的不同,常见的血证有鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等多种。外感内伤的多种病因均会导致血证。其基本病机可以归纳为火热熏灼及气虚不摄两大类。在火热之中有实火、虚火之分;在气虚之中有气虚和气损及阳之别。治疗血证主要应掌握治火、治气、治血三个基本原则。实火当清热泻火,虚火当滋阴降火;实证当清气降气,虚证当补气益气。各种血证均应酌情选用凉血止血、收敛止血或活血止血的药物。严密观察病情,做好调摄护理,对促进血证的治愈有重要意义?! ?/p>

参考文献

早在《内经》即对血的生理及病理有较深入的认识。有关篇章对血溢、血泄、衄血、咳血、呕血、溺血、溲血、便血等病证作了记载,并对引起出血的原因及部分血证的预后有所论述。

金匮要略.悸悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》最早记载了泻心汤、柏叶汤、黄土汤等治疗吐血、便血的方剂,沿用至今?!?a href="/w/%E8%AF%B8%E7%97%85%E6%BA%90%E5%80%99%E8%AE%BA" title="诸病源候论">诸病源候论,血病诸候》将血证称为血病,对各种血证的病因病机作了较详细的论述?!?a href="/w/%E5%A4%87%E6%80%A5%E5%8D%83%E9%87%91%E8%A6%81%E6%96%B9" title="备急千金要方">备急千金要方》收载了一些较好的治疗血证的方剂,至今仍广泛应用的犀角地黄汤即首载于该书?!?a href="/w/%E6%B5%8E%E7%94%9F%E6%96%B9" title="济生方">济生方.失血论治》认为失血可由多种原因导致,“所致之由,因大虚损,或饮酒过度,或强食过饱,或饮啖辛热,或忧思恚怒”,而对血证的病机,则强调因于热者多?!?a href="/w/%E7%B4%A0%E9%97%AE" title="素问">素问玄机原病式.热类》亦认为失血主要由热盛所致?!兑窖д?血证》率先将各种出血病证归纳在一起,并以“血证”之名概之。自此之后,血证之名即为许多医家所采用?!断刃颜窖Ч惚始?,吐血》提出了著名的治吐血三要法,强调了行血、补肝、降气在治疗吐血中的重要作用?!毒霸廊?血证》对血证的内容作了比较系统的归纳,将引起出血的病机提纲挈领地概括为“火盛”及“气虚”两个方面?!堆ぢ邸肥锹凼鲅さ淖ㄊ?,对各种血证的病因病机、辨证论治均有许多精辟论述,该书所提出的止血、消瘀、宁血、补血的治血四法,确实是通治血证之大纲。

血证的范围相当广泛,凡以出血为主要临床表现的内科病症,均属本证的范围。本节讨论内科常见的鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等血证。

西医学中多种急慢性疾病所引起的出血,包括呼吸、消化、泌尿系统疾病有出血症状者,以及造血系统病变所引起的出血性疾病,均可参考本节辨证论治。

灵枢.百病始生》:“阳络伤则血外溢,血外溢则衄血;阴络伤则血内溢,血内溢则后血?!?/p>

《素问.大奇论》:“脉至而搏,血衄身热者死?!?/p>

《金匮要略,惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》:“心气不足,吐血,衄血,泻心汤主之?!?/p>

《太平圣惠方.治尿血诸方》:“夫尿血者,是膀胱有客热,血渗于脬故也。血得热而妄行,故因热流散,渗于脬内而尿血也?!?/p>

《三因极一病证方论,失血叙论》:“夫血犹水也,水由地中行,百川皆理,则无壅决之虞。血之周流于人身荣、经、府、俞,外不为四气所伤,内不为七情所郁,自然顺适,万一微爽节宣,必至壅闭,故血不得循经流注,荣养百脉,或注或散,或下而亡返,或逆而上溢,乃有吐、衄、便、利、汗、痰诸证生焉?!?/p>

《济生方.血病门》:“夫血之妄行也,未有不因热之所发,盖血得热而淖溢,血气俱热,血随气上,乃吐衄也?!?/p>

《医学正传,血证》:“从胃而上溢于口者,曰呕血”;“咳血嗽血者出于肺也”。

《寿世保元,衄血》:“衄血者,鼻中出血也。阳热怫郁,于足阳明而上热则血妄,故衄也,治宜凉血行血为主?!?/p>

《先醒斋医学广笔记.吐血》:“吐血三要法:宜行血不宜止血。血不行经络者,气逆上壅也,行血则血循经络,不止自止。止之则血凝,血凝则发热恶食,病日痼矣。宜补肝不宜伐肝。经曰:五脏者,藏精气而不泻者也。肝为将军之官,,主藏血。吐血者,肝失其职也。养肝则肝气平而血有所归,伐之肝虚不能藏血,血愈不止矣。宜降气不宜降火。气有余便是火,气降即火降,火降则气不上升,血随气行,无溢出上窍之虞矣。降火必用寒凉之剂,反伤胃气,胃气伤则脾不能统血,血愈不能归经矣?!?/p>

《景岳全书.血证》:“血从齿缝牙龈中出者为齿衄,此手足阳明二经及足少阴肾家之病。盖手阳明人下齿中,足阳明人上齿中,又肾主骨,齿者骨之所终也。此虽为齿病,然血出于经,则惟阳明为最”;“便血之与肠辩,本非同类,盖便血者,大便多实而血自下也,肠擗者,因泻痢而见脓血,即痢疾也”。

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