胆道出血

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菲鸿国际娱乐平台 www.benovo.com.cn 胆道出血系肝胆疾病、创伤、手术或全身性因素而致的胆道较大量出血。临床分为外科性、感染性、医源性和其它原因和胆道出血。这些原因均可导致胆管与伴行血管间的异常通道,随着两侧压力的变化,而导致出血、出血停止,和血块自溶、脱落而再出血(5~14天)?;蛞蚴质?a href="/w/%E6%AD%A2%E8%A1%80" title="止血">止血不彻底、肿瘤破溃、出血倾向等也会发生胆道出血。其中以肝内胆管感染最常见,而胆系蛔虫、结石则是主要诱因。由于出血使胆道压力增高、血凝块的刺激,可有胆绞痛、黄疸上消化道出血的三联征。并可出现休克。

胆道

目录

临床特点

上消化道大出血患者中,排除肝硬化门静脉高压消化性溃疡出血病史,以及典型的三联征如:右上腹绞痛、呕血、黑便、黄疸,特别是有胆囊肿大时,应考虑胆道出血的诊断。一些辅助检查比如B超及CT,选择性腹腔动脉造影,对明确胆道出血的病因和部位起到重要作用。主要的临床特点如下:

发热寒战、黄疸和上腹绞痛后出现呕血、黑便,伴肩背部放射痛。

②出血可自行停止,出血后上述症状即可缓解。

③出血一周左右发作一次,反复出现,具有周期性。

④出血时可有失血性休克的一系列征象。

诊断

1.病史与症状

有胆道感染、肝胆手术(外伤)和出血性疾病史。①发热寒战、黄疸和上腹绞痛后出现呕血、黑便,伴肩背部放射痛。②出血可自行停止,出血后上述症状即可缓解。③出血一周左右发作一次,反复出现,具有周期性。④出血时可有失血性休克的一系列征象。

2.体征

①具有休克征。②贫血貌和皮肤巩膜黄染。③上腹压痛、肌紧张。肝脏、胆囊肿大有触痛。④肠鸣活跃。

3.辅助检查

红细胞、血红蛋白下降,白细胞中性粒细胞数升高,大便潜血阳性。有梗阻性黄疸的表现。②B型超声示肝内有血肿液性暗区。③核素198金扫描示肝内占位性病变。④纤维内窥镜有时可见胆道出血,结合钡餐检查可排除溃疡病、食道曲张静脉破裂出血。⑤选择性肝动脉造影可发现出血部位;CT检查可见占位性病变;PTC、ERCP有时可协助诊断。

动脉造影观察胆道出血

治疗

胆道出血治疗效果不肯定,特别是大出血死亡率高。非手术疗法对胆道出血既是治疗手段,也是治疗过程中进一步明确出血病因、病变特点和为进一步手术治疗做好准备的过程。对胆道出血病因不明者,可首先做选择性肝动脉造影和栓塞治疗,无条件进行肝动脉栓塞治疗或治疗失败者,可行手术探查,明确病因后,根据病情行手术切除病灶及止血治疗,在胆道出血间歇期手术较为安全,但由于出血已经停止,会增加手术出血定位的困难。因此,在急性出血期如能维持患者的生命体征,应及时采取手术治疗。

1.非手术治疗

①防治休克,补充血容量、维持水、电解质平衡,应用止血剂,常用安络血10mg,4次/日,1次/日,静滴;止血敏1.0g,3次/日,肌注等。②抗感染(见前)。③置有T管缓慢注入?;蛴?a href="/w/%E5%8F%8C%E6%B0%A7%E6%B0%B4" title="双氧水" class="mw-redirect">双氧水15~30ml(等量等渗盐水稀释),或18.3mmol/L(0.5%)普鲁卡因20~30ml冲洗T管?;?a href="/w/%E8%82%BE%E4%B8%8A%E8%85%BA%E7%B4%A0" title="肾上腺素">肾上腺素2~4mg加等渗盐水100~200ml经T管滴入?;蛎鲜弦壕璗管滴入?;蛏鲜鲋钜┝嫌τ?。④经皮经导管肝固有动脉栓塞治疗,是最新而有效的止血措施,可减少手术率。

2.手术治疗

(1)适应证:非手术治疗无效,不能控制胆道感染和休克,反复数次胆道出血,肝外伤后或肿瘤所致的胆道出血,胆管出血、伴腹膜炎或疑有脏器穿孔者。

(2)手术方式:①胆囊切除。适于胆囊出血。②胆总管引流术。用于炎症、结石所致胆道出血,血量不大或胆道感染严重者,以便经T管灌注止血剂等。③肝固有动脉或病侧肝动脉结扎。适合肝内胆管出血、肝动脉有震颤或多处出血难定位者。但肝损害严重应属禁忌。④肝部分切除??捎糜诓”渚窒抻谝灰叮ǘ危┗蛞徊嗾?,或肝动脉结扎后仍出血者,本术可清除病灶彻底止血。⑤有时须行①②③联合术止血。

预防常识

预防胆道出血首先要注意消除其病因,应正确处理肝外伤,肝穿刺活检应尽量用细针,避免反复多次穿刺,要及早治疗胆道结石及胆道蛔虫病。凡上消化道出血除考虑食管、胃十二指肠等外,应想到是否有胆道出血。一旦出血,因病情凶险,千万不要信游医乱治,应马上到医院治疗。初发病时应给予内科治疗,如输血、止血、中药内服,抗感染及支持治疗。介入法选择性肝动脉栓塞,是一种有效的诊断和治疗手段,效果较好。防治休克是关键。但反复大量出血超过2个周期者,且出血性休克不易纠正者,或查明出血病源较严重,估计用非手术疗法不易治愈者,应考虑手术治疗。

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