肺结核

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菲鸿国际娱乐平台 www.benovo.com.cn 肺结核(pulmonary tuberculosis)俗称的肺痨,是由结核分枝杆菌感染人体肺部引起的一种慢性传染病, 是结核病中最常见的一种。典型肺结核起病缓渐,病程经过较长,常见症状有低热、乏力、食欲不振、咳嗽咯血等。但多数患者常无明显症状,经X线检查时才被发现;有些患者则因咯血才去检查就诊。肺结核若能及时发现,并予合理治疗,大多可以临床痊愈。

在2003年3月24日“世界防治结核病日”之际,“制止结核病”世界行动组织公布的数字显示,目前全球每天仍有5000人死于结核病,而每年罹患结核病的人数超过800万。 50年代以来,中国结核病的流行趋势虽有下降,但各地区疫情的控制尚不平衡仍是当前一个突出的公共卫生问题,肺结核是全国十大死亡病因之一。

目录

传播

结核杆菌

肺结核的主要传播方式是飞沫传染。引发肺结核的结核分枝杆菌主要以空气为传染媒介,当传染性肺结核病人咳嗽或打喷嚏时,含有结核菌的痰液变成飞沫散布到空气中,正常人吸入后,结核菌便有机会在肺部繁殖,使肺部受到感染。常常和具有传染性的肺结核病人密切接触,最容易受到传染。

结核分枝杆菌对外界抵抗力较强,在阴暗潮湿处可生存五个月以上。

发展

感染结核分枝杆菌后并不一定发病。是否发病,与受到感染的结核分枝杆菌的数量和毒力大小有关,也与人的身体抵抗力有关。

肺结核病起病缓慢,病程经过较长,其症状程度与病变范围、进展情况和机体反应性有关。如果病变范围小、进展慢、机体反应性较差,则病人无症状或症状不明显。体质较好的人,病变也许会不知不觉地钙化,如不是体检,也许不知道自己曾经患过肺结核。体质差的人,也许会因为受凉或劳累而使抵抗力下降,病变进展加速而出现症状。如果病变范围较大、进展较快、机体反应敏感,则会出现明显的肺结核病症状.

分类

原发型肺结核

原发综合征及胸内淋巴结结核。多见于少年儿童,无症状或症状轻微,多有结核病家庭接触史,结核菌素试验多为强阳性,X线胸片表现为哑铃型阴影,即原发病灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结,形成典型的原发综合征。原发病灶一般吸收较快,可不留任何痕迹。若x线胸片只有肺门淋巴结肿大,则诊断为胸内淋巴结结核。

血行播散型肺结核

含急性血行播散型肺结核(急性粟粒型肺结核)及亚急性、慢性血行播散型肺结核。急性粟粒型肺结核多见于婴幼儿和青少年,特别是营养不良、患传染病和长期应用免疫抑制剂导致抵抗力明显下降的小儿,多同时伴有原发型肺结核。成人也可发生急性粟粒型肺结核,可由病变中和淋巴结内的结核分枝杆菌侵入血管所致。起病急,持续高热,中毒症状严重,约一半以上的小儿和成人合并结核性脑膜炎。虽然病变侵及两肺,但极少有呼吸困难。全身浅表淋巴结肿大,肝和脾大,有时可发现皮肤淡红色粟粒疹,可出现颈项强直脑膜刺激征,眼底检查约三分之一的患者可发现脉络膜结核结节。部分患者结核菌素试验阴性,随病情好转可转为阳性。x线胸片和CT检查开始为肺纹理重,在症状出现两周左右可发现由肺尖至肺底呈大小、密度和分布三均匀的粟粒状结节阴影,结节直径2mm左右。慢性血行播散型肺结核多无明显中毒症状。

继发性肺结核

多发生在成人,病程长,易反复。肺内病变多为含有大量结核分枝杆菌的早期渗出性病变,易进展,多发生干酪样坏死、液化、空洞形成和支气管播散;同时又多出现病变周围纤维组织增生,使病变局限化和瘢痕形成。病变轻重多寡相差悬殊,活动性渗出病变、干酪样病变和愈合性病变共存。因此,继发型肺结核X线表现特点为多态性,好发在上叶尖后段和下叶背段。痰结核分枝杆菌检查常为阳性。继发型肺结核含浸润性肺结核、纤维空洞性肺结核和干酪样肺炎等。临床特点如下:

1、浸润性肺结核:浸润渗出性结核病变和纤维干酪增殖病变多发生在肺尖和锁骨下,影像学检查表现为小片状或斑点状阴影,可融合和形成空洞。渗出性病变易吸收,向纤维 干酪增殖病变吸收很慢,可长期无改变。

2、空洞性肺结核:空洞形态不一。多由干酪渗出病变溶解形成洞壁不明显的、多个空腔的虫蚀样空洞;伴有周围浸润病变的新鲜的薄壁空洞,当引流支气管壁出现炎症半堵塞时,因活瓣形成,而出现壁薄的、可迅速扩大和缩小的张力性空洞以及肺结核球干酪样坏死物质排出后形成的干酪溶解性空洞??斩葱苑谓岷硕嘤兄懿ド⒉”?,I临床症状较 多,发热,咳嗽,咳痰和咯血等??斩葱苑谓岷嘶颊咛抵芯E啪?。应用有效的化学治疗后,出现空洞不闭合,但长期多次查痰阴性,空洞壁由纤维组织或上皮细胞覆盖,诊断为 “净化空洞”。但有些患者空洞还残留一些干酪组织,长期多次查痰阴性,临床上诊断为“开放菌阴综合征”,仍须随访。

3、结核球:多由干酪样病变吸收和周边纤维膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合而形成。结核球内有钙化灶或液化坏死形成空洞,同时80%以上结核球有卫星灶,可作为诊断和鉴 别诊断的参考。

4、干酪样肺炎:多发生在机体免疫力和体质衰弱,又受到大量结核分枝杆菌感染的患者,或有淋巴结支气管瘘,淋巴结中的大量干酪样物质经支气管进人肺内而发生。大叶 性干酪样肺炎X线呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影,逐渐出现溶解区,呈虫蚀样空洞,可出现播散病灶,痰中能查出结核分枝杆菌。小叶性干酪样肺炎的症状和体征都比大叶性干 酪样肺炎轻,x线呈小叶斑片播散病灶,多发生在双肺中下部。

5、纤维空洞性肺结核:纤维空洞性肺结核的特点是病程长,反复进展恶化,肺组织破坏重,肺功能严重受损,双侧或单侧出现纤维厚壁空洞和广泛的纤维增生,造成肺门抬 高和肺纹理呈垂柳样,患侧肺组织收缩,纵隔向患侧移位,常见胸膜粘连和代偿性肺气肿,结核分枝杆菌长期检查阳性且常耐药。在结核病控制和临床上均为老大难问题,关键在最初治疗中给予合理化学治疗,以预防纤维空洞性肺结核的发生。

结核性胸膜炎

含结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸

菌阴肺结核

菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核,其诊断标准为:①典型肺结核I临床症状和胸部X线表现;②抗结核治疗有效;③临床可排除其他非结

症状

肺结核的全身症状有发热、乏力、消瘦、盗汗等;呼吸系统症状则包括咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难。

全身症状

呼吸道症状

临床上,常??梢钥吹椒谓岷瞬∪说闹⒆从敕尾坎”洳怀烧壤?,也有的病人什么症状都没有,只有体检时才被发现。   

诊断检查

早期病变范围小或位于肺组织深部,可无异常体征。病变范围较大,患侧呼吸运动减低。叩诊呈浊音?!?/p>

结核菌检查

结核菌检查是确诊肺结核最特异性的方法,痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据。涂片抗酸染色镜检查快速简便,在我国非典型分枝杆菌尚属少见,故抗酸杆菌阳性,肺结核诊断基本即可成立。直接厚涂片阳性率优于薄涂片,为目前普遍采用。荧光显微镜检查适合于大量标本快速检查。无痰或儿童不会咳嗽,可采用清晨的胃洗液找结核菌,成人亦可通过纤支镜检查,或从其涮洗液中查找结核菌。痰菌阳性表明其病灶是开放性的,具有传染性。若排菌量多(每毫升10万个以上),直接涂片易呈阳性,为社会传染源。痰菌量较少(每毫升1万个以下),可用集菌法?!?/p>

培养法更为精确,除能了解结核菌有无生长繁殖能力外,且可作药物敏感试验与菌型鉴定。结核菌生长缓慢,使用改良罗氏培养基,通常需4~8周才能报告。培养虽较费时,但精确可靠,特异性高,若涂片阴性或诊断有疑问时,培养尤其重要,培养菌株进一步作药物敏感性测定,可为治疗特别是复治时提供参考?!?/p>

将标本在体外用聚合酶链反应(PCR)法,使所含微量结核菌DNA得到扩增,用电泳法检出。1个结核菌约含1fgDNA,40个结核菌即可有阳性结果。该法不必体外预培养,特异性强,2天即可出报告,快速、简便,并可鉴定菌型,不足之处是可能出现假阳性或假阴性?!?/p>

影像学检查

胸部X线检查可以发现肺内病变的部位、范围、有无空洞或空洞大小、洞壁厚薄等。X线对各类结核病变的透过度不同,通过X线检查大致能估计结核病灶的病理性质,并能早期发现肺结核,以及判断病情发展及治疗效果,有助于决定治疗方案。必须指出,不同病因引起的肺内病变,可能呈现相似的X线影像,故亦不能仅凭X线检查轻易确定肺结核的诊断?!?/p>

X线摄片结合透视有助于提高诊断的准确性,可发现肋骨、纵隔、膈肌或被心脏遮盖的细小病灶,并能观察心、肺、膈肌的动态?!?/p>

肺结核的常见X线表现包括:纤维钙化的硬结病灶,表现为密度较高、边缘清晰的斑点、条索或结节;浸润性病灶,表现为密度较淡,边缘模糊的云雾状阴影;干酪样病灶,表现为密度较高、浓淡不一,有环形边界透光区的空洞等。肺结核病灶通常在肺上部、单侧或双侧,存在时间较长,且有多种不同性质的病灶混合存在及肺内播散迹象?!?/p>

凡X线胸片上显示渗出性或渗出增殖性病灶、干酪样肺炎、干酪样病灶、空洞(除净化空洞外),远均提示为活动性病变;增殖性病变、纤维包囊紧密的干酪硬结灶及纤维钙化灶等,均属非活动性病变?;疃圆≡畹奶抵腥钥烧业浇岷司?。由于肺结核病变多为混合性,在未达到完全增殖或纤维钙化时,均仍应考虑为活动性?!?/p>

胸部CT检查对于发现微小或隐蔽性病变,了解病变范围及肺病变鉴别等方面均有帮助?!?/p>

结核菌素(简称结素)试验

结素试验仍是结核病综合诊断中常用手段之一,有助于判断有无结核菌感染。若呈强阳性反应,常表示为活动性结核病。结素试验阳性反应仅表示曾有结核感染,并不一定现有患病。

OT试验:小于5mm为阴性,5-9mm为弱阳性,10-19mm为阳性反应,20mm以上或局部发生水泡与坏死者为强阳性反应。 PPD试验:用于临床诊断,硬结平均直径≥5mm为阳性反应。

中国城市成年居民曾患结核感染率在60%以上,故用5IU结素进行检查,其一般阳性结果意义不大。结素试验婴幼儿的诊断价值较成人为大,因年龄越小,自然感染率越低;3岁以下强阳性反应者,应视为有新近感染的活动性结核病,有必要进行治疗。如果2年内结素反应从<10mm增加至10mm以上,并增加6mm以上时,可认为有新感染?!?/p>

结素试验阴性反应除表示没有结核菌感染外,尚应考虑以下情况。结核菌感染后需4~8周才建立充分变态反应,在该变态反应产生之前,结素试验可呈阴性。应用糖皮质激素免疫抑制药物,或营养不良,麻疹、百日咳等患者,结素反应亦可暂时消失。严重结核病及各种重?;颊叨越崴匚薹从?,或仅出现弱阳性,与人体免疫力及变态反应暂时受抑有关,待病情好转,可转为阳性反应。其他如淋巴细胞免疫系统缺陷(如白血病、淋巴瘤、结节病、艾滋病等)患者或年老体衰者的结素反应亦常为阴性?!?/p>

其他检查

结核病患者血像通常无改变,严重病例常有继发性贫血,急性粟粒型肺结核时白细胞总数减低或出现类白血病反应。血沉增快常见于活动性肺结核,但并无特异性诊断价值,血沉正常亦不能排除活动性肺结核?;颊呶尢祷蛱稻跣远栌肫渌膊〖鹗?,用酶联免疫吸附试验(ELISA法)检出患者血清中特异性抗体,可能对肺外结核的诊断提供参考。纤支镜检查对于发现支气管内膜结核、了解有无肿瘤、吸取分泌物、解除阻塞或作病原菌及脱落细胞检查,以及取活组织作病理检查等,均有重要诊断价值。浅表淋巴结活检,有助于结核的鉴别诊断。

近年来,应用分子生物学及基因工程技术,以非培养方法来检出与鉴定临床标本中的结核菌,展示其敏感、快速及特异性高等优点,如核酸探针(DNA probe)、染色体核酸指纹术等。

运用ct对肺结核诊断可弥补胸部x线检查的不足。

治疗

目前,虽然抗结核药物不断问世,但肺结核病人治疗失败者仍然不少,这主要是因为治疗不正规,有的病人治治停停,一治就是几年;有的治疗1个月,症状一缓解就自动停药。其实,肺结核是一个完全可治愈的疾病,只要按原则坚持治疗,绝大多数可通过服药治愈,仅2%~5%可能需要手术治疗。

化疗

参看:抗结核药物治疗
抗结核化药物治疗(简称化疗)。

化疗原则??菇岷艘┪锍S靡┪镉幸煅屉?、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、对氨水杨酸钠等。 合理化疗是指对活动性结核坚持早期、联用、适量、规律和全程使用敏感药物的原则。 视病情轻重、痰菌有无和细菌耐药情况,以及经济条件、药源供应等,选择化疗方案。

“常规”化疗与短程化疗以往常规使用异烟肼、链霉素对氨杨水酸钠12-18个月治疗结核病,习惯称为“常规疗法”。

间歇用药、两阶段用药。在开始化疗的1-3个月内,每天用药,其后每周3次间歇用药,每次异烟肼、利福平、乙胺丁醇等剂量可以适当加大。

国家基本药物临床应用专题讲座视频:肺结核化学治疗

对症治疗

手术治疗

近年来外科手术在肺结核治疗上已较少应用。

注意事项

  

治疗中防止食物过敏

结核病人需要高蛋白、高、高脂肪等营养丰富的食物。但据报道,结核病人特别是服异烟肼、利福平等抗结核药物时,?;嵋鹗澄镏卸净蚴澄?a href="/w/%E8%BF%87%E6%95%8F" title="过敏" class="mw-redirect">过敏,常见的有:

某些鱼类:能引起过敏的鱼类一般为无鳞类和不新鲜的海鱼、淡水鱼。无鳞鱼类有金枪鱼、鲐鲅鱼、马条鱼、竹荚鱼、鱿鱼、沙丁鱼等。不新鲜的海鱼如带鱼、黄花鱼等。淡水鱼如鲤鱼等。在有用异烟肼治疗结核病过程中,食用这些鱼类易发生过敏症状,轻者头痛、头晕、恶心、皮肤潮红、结膜轻度充血,重者颜面潮红、灼热感、心悸脉快、口唇和面部麻胀感、荨疹样皮疹、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、呼吸困难、血压升高,甚至发生高血压危象和脑出血。国内外均有引起死亡的报道。原因是异烟肼是一种单胺氧化酶抑制剂。上述鱼类组织胺含量又很高,因而缺少大量的有效的单胺氧化酶将其氧化,造成组织胺大量蓄积,引起上述症状。不但在服用异烟肼期间不能吃含组织胺高的鱼类,停药2周后,也要禁食这些鱼。食用其他鱼类在烹调时再加入适量山楂然后清蒸或红烧,或加一些醋,可降低组织胺含量。如发生中毒反应,应迅速送往医院抢救。      

预防

预防结核病的发生,应做到以下几点:

卡介苗接种

复旦大学内科学视频:肺结核

参看

参考

健康问答网关于肺结核的相关提问

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