烧伤感染

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目录

病因

烧伤感染是由什么原因引起的?

烧伤皮肤作为人体抵御微生物入侵的天然屏障被破坏而出现细菌感染常见细菌金葡菌绿脓杆菌弗氏枸橼酸杆菌硝酸盐阴性杆菌以及其它肠道阴性杆菌严重烧伤还可能出现毒菌感染厌氧菌病毒感染  

检查化验

烧伤感染应该做哪些检查? 

一血象检查;

二尿培养和镜检;

三血培养;

四活检:作创面活组织检查时要注意无菌操作防止污染  

症状体征

烧伤感染有哪些表现及如何诊断? 一入侵途径

1烧伤创面途径

烧伤创面由于存在大量的坏死与变性组织细菌定植不可避免当细菌局限于表面渗出液液化的坏死组织时对全身的影响较小但如果侵入到邻近活组织且达到一定菌量时就会出现全身症状一般称为“烧伤创面侵袭性感染”或称“烧伤创面脓毒症”清创可以减少创面细菌数量局部选用敏感的外用药也可以控制细菌创面入侵而发生侵袭性感染

2肠源性感染

早期败血症的菌种与当时创面的菌种有时不尽相同都为肠道常驻细菌因此肠源性感染途径很早就被提出最近这一假说被证实

3化脓性静脉炎

大面积烧伤病人由于长时间的静脉输血输液静脉炎偶有发现化脓性血栓性静脉炎常成为全身性感染的病灶由于感染灶比较隐蔽细菌右源源进入血液而不被发现烧伤后静脉炎成为感染源的理要性应引起重视尸检提示静脉切开留置导管静脉常有血栓形成或脓液而生前未被觉察

4深部的肌肉组织坏死

由于各种原因所致肌肉坏死很易诱发感染有时甚至发生气性坏疽威胁病员的生命引起深部肌肉坏死的常见原因有:①Ⅲ度烧伤致肌肉坏死;②环状焦痂致进行性肌肉缺血及坏死;③电烧伤常致深部肌肉坏死;④烧伤合并挤压伤;⑤继发于血管栓塞的肌肉坏死

5呼吸道感染

吸入性损伤引起不同程度的呼吸道充血水肿以及气管内膜的坏死脱落导致呼吸道感染与扩散成为感染源此外由于胸部焦痂的限制长期卧床痰液坠积而引起呼吸道感染特别是小儿及老年患者更易发生

6医源性感染

由于医疗操作不当引起的感染民不可忽视常见的有:①输液输血污染;②气管切开后呼吸道管理不当所致的感染;③留置导尿管引起的逆行感染;④喂食呕吐引起的误吸所致呼吸道感染

二感染分类

根据烧伤感染的病原菌可以把烧伤感染分为以下三类:

1细菌性感染

细菌性感染是烧伤感染最常见的致病革兰氏阳性细菌感染随着敏感抗生素的出现虽然发病率有所减少但时有发生金黄色葡萄球菌感染溶血性链球菌感染革兰氏阳性细菌中绿脓杆菌大肠村菌爱德华菌克雷白菌变形杆菌(含吲哚阴性变形杆菌)沙雷氏菌等引起的感染逐渐增多的趋势随着厌氧菌的培养技术的发展厌氧菌感染的发现率近几年也增加常见的有无芽孢厌氧菌中产黑色素类杆菌和消化球菌所致的感染

2真菌性感染

由于大量或长期应用多种抗生素并发真菌感染日益增加常见的有念珠疱疹病毒巨细胞病毒水痘疱疹病毒多见于儿童的浅表烧伤创面

根据侵犯部位及深度将烧伤感染分为以下几类:

1创面污染

创面表面有细菌生长但没有侵犯到烧伤后的组织没有局部及全身症状

2创面感染

烧伤组织有一定量的细菌但没有侵犯到创面周围的正常组织仅有局部症状

3侵袭性感染

即全身性感染是正常组织达到一定的菌量而且出现全身症状包括烧伤创面脓毒症的败血症Teplitz首先提出烧伤创面脓毒症的概念他指出每克焦痂下坏死组织中细菌数量超过105并向邻近的未烧伤组织侵袭者称为烧伤创面脓毒症

临床表现

一创面感染的局部症状

对创面的观察是判断局部感染的主要手段要求医护人员对可视创面应随时观察创面变化创面感染的常见症状为:

1创面分泌物颜色嗅味和量的变化不同的细菌感染可以产生不同的变化金葡菌感染为淡黄色粘稠分泌物;溶血性链球菌感染为浅咖啡色稀薄分泌物;绿脓杆菌感染为绿色或蓝绿色有甜腥气味的粘稠分泌物;厌氧菌感染可以嗅到粪臭味

2创面出现暗灰或黑色的坏死斑革兰氏阴性杆菌感染的创面的常出现坏死斑

3创面加深或创面延迟愈合由于细菌侵犯深层的血管导致缺血坏死创面加深进行创面延迟愈事

4焦提前潮解脱落或出现虫咬样变化表示局部有感染的发生

5出现于痂皮或焦痂创面上的灰白斑点多表明有真菌感染斑点向创面迅速发展融合成片状的绒毛状物表面色泽渐渐明显呈灰白色淡绿色淡黄色或褐色数日后在创面上呈现一层薄粉状物

6痂下出现脓液或脓肿金葡菌感染时痂下可发生脓肿若痂下为绿色有甜腥气味的脓液时多为绿脓杆菌感染

7肉芽组织水肿红肿或坏死金葡菌或真菌感染均可以使肉芽组织坏死而绿色杆菌感染肉芽创面上可以再现坏死斑

8创面周围出现红肿出血点或坏死斑溶血性链球菌感染创面边缘多有明显的炎性反应

二烧伤后全身性感染的表现

虽然新型抗生素不断应用于临床治疗措施几经改进营养和免疫增强剂的补充大幅度增加但大面积烧伤患者主要致死原因仍然是烧伤败血症或创面脓毒症据国内外统计数字表明死亡病人中有66.7%~75%与感染有关

(一)烧伤后全身性感染的类型与临床意义

1败血症和菌血症

⑴败血症:细胞(或其他微生物)侵入血流并在血液或脏器及组织繁殖生长同时产生大量霉素及产物引起全身临床症状伴有知液动力学和代谢的变化——称为败血症若发生脓毒性休克预后较差一般以血培养阳性作为败血症的诊断依据引起败血症的细菌可以来自烧伤创面静脉导管感染内脏感染或肠源性感染败血症是创面毒症的晚期表现

⑵菌血症:活的细菌一过性地出现在血液循环中称为菌血症往往发生在烧伤创面切痂或脱痂过程中临床症状轻不引起血液动力学和血生化变化

2烧伤创面脓毒症和内霉素血症

⑴烧伤创面脓毒症:Telplitz(1964年)首先发现烧伤创面周围的正常组织内绿脓杆菌繁殖侵犯淋巴管和血管壁或穿入血管内形成栓塞释放大量内霉素到血循环内出现败血症的临床症状血培养往往呈阴性称为烧伤创面脓毒症在创面周围组织活检时有血管周围炎或血管炎的变化创面周围组织细菌量一般大于105/g组织但这一指标并不是确诊创面脓毒症的指标应结合活检和全身症状来判断

导致创面脓毒症的细菌包括革兰氏阴性细菌感染革兰氏阳性细菌感染真菌感染及混合感染

⑵内霉素血症:革兰氏阴性细菌细胞壁内层释放内霉素入血导致血液动力学和各主要内脏的功能变化出现败血症症状而血培养阴性应用血清鲎试验可测定内霉素的含量

根据临床病象烧伤内霉素血症可分为四种类型一是轻型暂时性低血压呼吸急迫血气分析显示PCO2和PO2轻度下降预后良好二是呼吸型内霉素休克低血压呼吸每分钟40次以上很快发生昏迷少尿代谢性酸中毒病人多死于呼吸功能衰竭三是DIC型内霉素休克往往发生在感染创面切痂搬弄是非表现血液动力学改变及凝血系统功能障碍未烧伤皮肤有点状出血微栓子病理检查常发现深静脉栓塞肾和皮肤的点状出血第四种多发生在注射抗生素杀死大量革兰氏阴性杆菌释放出内霉素引起低血压体温可高达41度呈双峰热昏迷呕吐腹泻

内霉素血症症状类似革兰氏阴性细菌导致的脓毒性休克治疗是除全身应用用效抗生素及综合治疗外可以选用对抗或中和内霉素的药物:①糖皮质激素有直接拮抗或中和大肠杆菌脂多糖体和稳定补体的功能②色甘酚二钠(DSCG)应用色甘酚二钠可以稳定肥大细胞中性粒细胞不释放组织胺羟色胺和慢反应过敏物质从而阻断这些递质对全身的影响③多粘菌素B及其这抗生素文献资料表明多粘膜素B对内霉素有中和作用羧苄青霉素亦可以中和大肠杆菌内霉素

(二)烧伤后全身性感染的临床特点

1全身性感染的发病期

全身性感染根据发病时期可以分为早期和后期两个阶段两者发病特点和影响因素不同

⑴早期感染:烧伤后两周内发病者属早期感染这一阶段侵袭性感染发生率高是全身侵袭性感染的发病高峰约占60%左右发病急特别在休克期发病者其临床表现往往与烧伤休克相混淆如脉搏加快呼吸急促血压下降等应注意鉴别诊断早期感染的治疗较困难病人死亡率较高

烧伤早期感染发生率高与以下因素有关首先烧伤后两周内机体免疫功能明显紊乱其次烧伤病人早期合并症多如休克肾功能损伤肺功能损伤等休克期渡过不平衡的病人败血症发生率高另外早期水肿影响局部血液循环肉芽组织未形成局部防御屏障不健全易于发生侵袭性感染

早期感染多表现为低体温白细胞减少精神抑制等低反应状态

⑵后期感染:烧伤两周以后发生的感染属后期感染发病率比早期低主要与创面处理不当和不合理应用抗生素有关积极处理创面尽早切痂植皮覆盖创面是预防感染的关键若脱痂后大面积肉芽组织裸露最易诱发侵袭性感染抗生素使用不当可以造成机会菌感染另外全身营养支持疗法不当蛋白及热量摄入不足致使机体长期消耗衰竭也是后期发生感染的主要原因后期感染多表现为高体温白细胞增高精神亢奋等高反应状态

2侵袭性感染的症状

侵袭性感染的临床表现复杂大致可归纳为高反应型和低反应型两种类型主要表现:

⑴精神状态:高反应型病人可表现为高度兴奋谵妄幻视幻觉严重时出现狂躁低反应型病人为抑制状态表现为少语嗜睡甚至昏迷

⑵体温:体温表高热或体温下降严重烧伤病人由于超高代谢体温常维持在37℃~38.5℃左右并不一定说明正发生侵袭性感染若体温高达39℃或降至36℃以下就应注意是否发生感染

⑶脉搏:表现为加速可达150次/分以上病危期脉搏缓慢提示预后不良

⑷呼吸:呼吸变化是重要特征表现为呼吸急促或呼吸浅快或鼻翼扇动等呼吸困难症状

⑸胃肠功能:食欲不振是普遍的症状有的病人表现为恶心呕吐腹泻较少见若出现肠麻痹导致腹胀则是特异的特征

⑹血压:血压下降多为脓毒性休克说明病情较危重但一部分病人血压无明显变化

⑺创面变化:结合创面的变化可以诊断侵袭性感染多表现为分泌物增多且有特殊气味焦痂潮解脱落肉芽水肿溃烂痂下积浓等

⑻坏死斑:创面及正常皮肤可出现出血点坏死斑呈暗红色或灰黑色坏死斑可由细菌或真菌引起是预后不良的指征

实验室检查:血象白细胞突然上升到20×109/升或下降到4×109/升以下是诊断感染的较特异指征血小板突然降至低水平诊断价值较高若并发DIC则血小板下降更明显侵袭性感染导致各脏器损伤出现相应的表现如血糖升高血胆红素升高血肌酐升高等

三全身性真菌感染的临床表现

1病史

存在全身性真菌感染的诱因常见的有:

创面潮湿真菌易于在创面上繁殖多由于气候潮湿及创面处理不当所致

病情严重烧伤面积大病程长由于长期消耗机体抵抗力减弱免疫功能低下容易发生全身性真菌感染多在三周左右发病但一周内发病者也存在

大剂量应用抗生素或创面外周磺胺嘧啶银可能导致耐药菌株和真菌的二重感染随着广谱抗生素的应用真菌感染发生率有所增加也说明了这一点

创面处理不当如坏死组织没有及时清除易发生严重真菌感染导致败血症

其他因素如糖皮质激素治疗全静脉营养静脉导管发生真菌静脉炎及已经发生细菌性败血症等因素都是全身性真菌感染的诱因

2临床表现

⑴精神状态:多为兴奋状态有时出现幻觉谵妄淡漠或神志恍惚有时却完全正常神志清醒构成“若有若暗”的表现严重者最后也可昏迷

⑵体温:多为稽留热或弛张热夜间一点左右达高峰发热前有轻微的寒颤晚期或临终前可出现低体温状态

⑶脉搏心率增快与体温波动相适应有时达140次/分后期心力衰竭心搏骤停

⑷呼吸明显加快(40~50次/分)甚至出现呼吸困难真菌侵袭肺部时可闻及干湿罗音X线检查有肺纹理增粗或有棉团样阴影

⑸消化道表现:多数病人食欲不振恶心吞咽困难水样腹泻粘液样便或柏油样便口腔粘膜出现炎症溃疡或形成不易脱落的伪膜涂片及培养均可发现真菌痰液粘稠呈胶冻状

⑹血压:临终前血压渐下降

⑺创面变化:真菌可在创面上形成褐色或黑色菌斑呈圆形或不规则形在正常皮肤上可有小的出血点或形成弥散性红斑结节活检可发现真菌

3实验室检查

⑴血象检查:白细胞均增高可达20000/mm3以上白细胞有类白血病反应末梢血片中可见晚髓细胞或髓细胞血小板计数正常红细胞计数和血红蛋白含量下降

⑵尿培养和镜检:取尿液做真菌检查必须使用新鲜尿管收集标本或采取无菌操作方法收集中段尿否则尿液污染出现阳性结果意义也不大一般尿培养阳性较血培养阳性时间早2~3在

其他体液培养也可作为诊断全身性真菌感染的参考如粪便痰及创面及分泌物

⑶血培养:动脉血培养阳性率较高凡一次血培养阳性创面活极阳性可作为诊断论据

⑷活检:作创面活组织检查时要注意无菌操作防止污染若焦痂下及邻近活组织检查发现真菌生长即可诊断为侵袭性真菌感染

四厌氧菌感染的临床表现

1破伤风杆菌感染

烧伤病人创面污染较严重常有深层组织坏死容易并发破伤风为防止发生破伤风除积极清创处理创面外伤后常规注射TAT1500μ大面积烧伤病人于伤后一周再加强注射一次

若发生破伤风治疗应给予大剂量TAT镇静剂及抗生素

2气性坏疽

电烧伤或其它浓度烧伤由于存在体液丢失或休克创面深层组织坏死梭状芽胞杆菌容易生长繁殖导致气性坏疽临床表现有患部沉重有包扎过紧感肢体明显肿胀捻发音局部X线显示有气体分泌物涂片镜检发现革兰氏阳性芽胞杆菌

气性坏疽的预防关键是彻底清创深部组织坏死用3%过氧化氢冲洗预防性应用青霉素一旦确认气性坏疽应立即手术清除坏死组织必要时行截肢术全身应用青霉素或红霉素全身支持疗法

3无芽胞厌氧菌感染

厌氧菌感染主要来源于病人自身特别是肠道从感染者身上分离出的厌气主要包括脆弱类杆菌产黑色素类杆菌梭形杆菌消化球菌厌氧菌感染多与需氧菌感染同时存在诊断靠分泌物的典型粪臭分泌物或血培养阳性

五病毒感染的临床表现

随着病毒检查技术的提高对病毒感染的报道日见增多烧伤病人常见的病毒感染有单纯疱疹病毒感染首先出现水泡样疱疹也可为出血性疱疹继而溃烂坏死一般多发生在深Ⅱ度创面上也可见于正常皮肤轻者可自行恢复重者形成侵袭性感染侵犯内脏导致死亡活检可发现核内包涵体也可分离出病毒血管学检查可发现中和抗体补体结合抗体

病毒感染多继发于全身细菌感染或真菌感染诊断较困难治疗无特异疗法  

并发症

烧伤感染可以并发哪些疾病?

易出现高钠血症菌血症等并发症  

预防保健

烧伤感染应该如何预防?

当发生局部或全身感染时治疗起来一般有一定的难度感染的预防显得更加重要合理的预防措施包括以下几个方面:

1清创术无菌操作和消毒隔离措施

虽然全身性感染的致病菌并非完全来自于创面但创面的细菌与感染有一定的关系所以采取减菌措施是必要的常用的有清创术和无菌操作原则病人入院早期在不妨碍抗休克的前提下应施以必要的清创清除创面上的污染物和腐皮用1‰新洁尔灭或0.5%洗必泰冲洗创面最后用20℃~35℃的生理盐水冲洗创面以减少创面的细菌数在防止感染的途径中不能忽视无菌操作和消毒虽然将病人放置在无菌层流室内是不容易实现的在一般情况下也是不必要的但将病人放置在一个有消毒隔离条件的病房里却是非常必要的对可能引起交叉感染的一切因素(如病房内用具医护人员携带物等)都应避免无菌原则是防止医源性感染的关键

2营养

大面积烧伤病人通常同时存在营养不良免疫功能低下和感染三者互为因果研究表明严重烧伤病人的足够的热量供应下高蛋白治疗组的调理指数血清总蛋白转铁蛋白C3和IgG水平均高于对照组加强营养并注意维持正氮平衡能显著减少侵袭性感染的发生率和死亡率

3免疫疗法

烧伤感染的免疫法研究较多的是绿脓杆菌感染的免疫疗法免疫疗法分主动免疫被动免疫目前临床应用的主动免疫主要是绿脓杆菌菌苗被动免疫是绿脓杆菌免疫球蛋白或高价免疫血清(或血浆

⑴主动免疫:绿脓杆菌菌苗根据抗原成分可分为脂多糖抗原和内毒素蛋白抗原二类7价绿脓杆菌菌苗和16价绿脓杆菌菌苗(PEV-01)属于脂多糖抗原我国研制的绿脓杆菌菌苗(EP)属内毒素抗原绿脓杆菌菌苗具有良好的免疫原性烧伤病人在入院当天7天和14天三次接种PEV-01后对16种成分的抗体效价从入院1/4~1/32平均上升到1/64~1/256并保持4周血清中出现的凝集素血凝集对绿脓杆菌致死攻击有?;ぷ饔枚醋⑸渚绲牟∪撕庇?a href="/index.php?title=%E4%BF%9D%E6%8A%A4%E6%80%A7%E6%8A%97%E4%BD%93&action=edit&redlink=1" class="new" title="?;ば钥固澹ㄉ形醋矗? rel="nofollow">?;ば钥固?/a>

接种菌苗的病人血浆中内毒素水平低未接种菌苗而感染绿脓杆菌的病人内毒素效价高内毒素消耗补体的C3成分损害非特异性免疫机理增加病人对感染的易感性接种绿脓杆菌菌苗降低血中内毒素水平亦间接增强病人对其字细菌感染的抵抗力

接种菌苗后中性粒细胞的吞噬活性增强中性粒细胞对乳胶颗粒产气杆菌和奇异变形村菌的吞噬作用增强在有特异性抗体存在时中性粒细胞杀死绿脓杆菌的能力显著增强

菌苗的适宜剂量可以产生最大的抗体反应水平一般推荐应用的剂量为7价菌苗25μg/kg/次PEV-01每次用一个成人剂量(RHD)12岁以下儿童给0.5RHD可采用皮内和肌肉联合或皮下注射一般5~7天才产生合适的抗体水平因此菌苗接种越早越好首次接种应在6天内进行因为6天后病人对菌苗的反应相当差主动免疫一般经5~7天血清中IgG抗体的含量才能达到?;に轿质奔浣隙淘菪肓庖?~7天接种一次直到绿脓杆菌感染的威胁消失

注射菌苗后局部可出现红肿体温可升高对反应严重时应停止或减少菌苗剂量

⑵被动免疫:被动免疫是给病人注射绿脓杆菌免疫球蛋白或高价免疫血清(或血浆)高效价免疫血浆的制备是给志愿者注射菌苗当抗体效价达到1∶512时分离血浆冻干保存成人用量250ml儿童125ml一般在一周内注射绿脓杆菌免疫球蛋白在入院当天开始注射连续3天成人每次ml儿童0.2ml

被动免疫可弥补主动免疫产生时间较长的缺点对免疫功能低下者一般主张烧伤后即刻注射多价绿脓杆菌菌苗和高效价绿脓杆菌免疫球蛋白或免疫血浆

4预防性应用抗生素

预防性应用抗生素的原则是早期联合足量和敏感虽然部分学者不主张预防性应用抗生素但我们认为合理地应用抗生素可以降低侵袭性感染的发生率早期是指对大面积及深度烧伤或污染较严重的病人入院后即应用抗生素预防感染;联合是指联合应用两类抗生素的抑制细菌在创面上及痂下大量繁殖一般采用先锋霉素加下胺卡那霉素

5积极治疗创面

烧伤创面的坏死组织为细菌提供了良好的培养基创面是感染的主要来源而且烧伤后免疫功能的损害也随着创面愈合或经切痂植皮覆盖后大多恢复正常所以积极处理创面(包括切痂植皮局部外用药物促进创面愈合)是预防感染的关键  

治疗用药

烧伤感染应该如何治疗?

一烧伤创面的局部用药

由于深度烧伤局部血管阻塞全身应用抗生素难以达到局部控制创面的细菌繁殖单靠静脉应用疗效较差而早期局部应用抑菌或杀菌制剂却是一种有效的措施人们研究和应用外用药已有长期的历史但仍没有完全理想的外用药出现

1抗细菌的外用药

磺胺米隆:60年代中毒Moncrief首先制成10%磺胺米隆霜作为烧伤创面外用药临床应用了10%的水溶液或冷霜涂布的创面上30分钟内即可穿透焦痂在5小时内有80%~90%的药物区离开载体8~10小时后失去抑菌作用药物由肾脏排出主要特点敷药后创面疼痛明显大面积应用由于抑制碳酸杆菌酶而发生代谢性酸中毒故注意肺部并发症;因高渗性常导致多尿或破坏新生的表皮细胞应用方法用10%磺胺米隆冷霜直接涂布在创面上约1~2mm每日2次第二次用药应先清除上次的药物每日用量不超450g严重绿脓杆菌感染时可用5%~10%水溶液水浴

⑵磺胺嘧啶银(DS-Ag)及N-磺胺嘧啶类化合物SD-Ag是一种弱酸为广谱的抑制剂对绿脓杆菌及创面上其它的常见菌一般均有效对克霉素白杆菌效果较差磺胺嘧啶银穿透焦痂释放出银离子和磺胺嘧啶在创面上形成一层淡灰色的薄痂释放的银离子大部分与细菌的DNA结合抑制细菌的生长银离子很少被人体吸收约有10%磺胺嘧啶被吸收在敷药3~4天血液中浓度可达1.5~4mg%

磺胺嘧啶银对推迟和减轻创面感染有明显效果对控制创面感染效果更好虽然各种外用药相继出现但磺胺嘧啶银仍是最有效的外用药之一磺胺嘧啶银可引起磺胺结晶尿皮疹磷片样皮炎白细胞减少症

在N-金属磺胺类药物中有磺胺嘧啶磺胺甲基嘧啶磺胺二甲基嘧啶等的银盐锌盐和铈盐锌盐可以促进创面愈合铈盐的水溶性好霉素较低但最低抑菌浓度均高于银盐说明银盐仍然是抗菌作用最强的药物为了结合锌盐和银盐的优点人们又研究制成银锌霜由于磺胺嘧啶银面临药问题人们又研制成烟酸天门冬氨酸银和喹诺酮类(代表药为萘啶酚吡哌酸氟哌酸)药物的银盐特别是吡哌酸银和氟哌酸银的抑菌浓度均低于磺胺嘧啶银应用前景广阔

⑶双氯苯双胍乙烷(洗必泰)及其混合物:洗必泰是有对抗革兰氏阳性球菌和阴性杆菌的作用临床疗效良好无明显的刺激性烧伤临床治疗常用1‰的洗必泰溶液清洗创面或作为内层敷料用药

为提高疗效?;旌嫌τ孟幢靥┖推渌庥靡┫幢靥┘?a href="/w/%E7%A1%9D%E9%85%B8%E9%93%B6" title="硝酸银">硝酸银;新霉素加多粘菌素B加洗必泰;磺胺米生加磺胺嘧啶银加洗必泰

吡咯酮——碘属于广谱抗菌剂以前作为正常皮肤和粘膜的消毒剂杀菌力强但不能穿透焦痂1%与水可溶合的霜剂可用于大中面积烧伤创面副作用是可引起高碘血症(T4值增高)和代谢性酸中毒

⑸对氯间二甲酚(PCMX):选用5%对氯间二甲酚(PCMX)霜剂外用对金葡菌疗效较好可弥补磺胺嘧啶银的不足

⑹氨基糖甙类抗生素:0.1%的硫酸庆大霉素溶液和0.5%新霉素溶液外用可以穿透焦痂起到杀菌作用严重感染时可以提高抗生素浓度但应注意肾脏和听神经损害而且耐药菌株的出现也限制了它的作用

碘络醚:对耐药金黄色葡萄球菌绿脓杆菌霉菌等有显著杀灭作用碘络醚为亲水性药物碘络醚水剂在临床上使用方便对皮肤粘膜无刺激一般用0.5%的碘络醚行半暴露疗法亦可制成低浓度进行清创消毒碘络醚抗菌效果好是治疗Ⅱ度烧伤创面的良好外用药

2抗真菌的外用药

克霉唑三苯甲咪唑):抑菌剂可选择性地与胞浆膜的脂质结合从而影响真菌细胞的结构和功能对烧伤创面真菌感染常用3%~5%克霉唑冷霜或1%~4%克霉唑二甲基亚砜制剂

益康唑:本品是咪唑的衍化物之一它与其它的咪唑衍化物(如双氧苯咪唑克霉唑和异比唑)相比抗菌谱广抑菌力强疗效高对烧伤创面的念珠菌和曲菌有一定效果对浅层真菌感染有效对侵犯深层的各种真菌无效局部外用剂量有1%霜剂和1%混悬液每日涂创面2~3次

酮康唑:为白色或淡褐色无臭无味的粘剂对各类念珠菌表面和深部感染均有效常用1%酮康唑溶液(用2%稀盐酸配制)或1%混悬液涂创面疗效优于益康唑

⑷其它外用药:包括制霉菌素水悬剂或黄柏山豆根等药煎液对白色念珠菌有效

二全身性感染的防治

1免疫疗法为了防治绿脓杆蓖感染应采用主动免疫和被动免疫方法是:大面积烧伤病人入院后第一次注射多价绿脓杆菌疫苗20mg/kg肌注或皮内注射以后每隔7天注射一次至创面愈合在主动动脉的同时给予免疫血浆250ml静脉输液或应用人体血清球蛋白疗效更佳

2预防性应用抗生素:在烧伤前三天或植皮前后应用青霉素预防溶血性链球菌感染

3治疗性应用抗生素:当已明确病原菌时应根据药物敏感试验合理选用抗生素

4积极防治合并症:感染与休克肾衰应激素性溃疡有因果关系积极预防和治疗这些合并症可以明显在减少感染的发病率

5合理的创面用药:局部外用药物对于控制创面感染意义重大常用的有磺胺嘧啶银洗必泰及吡咯酮碘

6迟早切(削)痂植皮覆盖创面:近年来抢救大面积烧伤病人成功的经验主要是早期切(削)痂植皮术因为坏死组织是细菌的良好培养基切痂就是祛除病灶和感染源病人的免疫功能随之改善侵袭性感染得以控制当然选择合适的时机可以提高植皮的成活率一般主张在休克平稳或其他合并症基本控制后行植皮术不易导致手术失败和感染扩散

7营养支持疗法:营养是防治病人发生侵袭性感染的主要环节烧伤后由于创面渗出丢失大量蛋白质(每1%的面积可从创布告丢失1~2g蛋白);机体超高代谢消耗增加;创面修复需要大量蛋白及能量的供给因而烧伤病人需要摄入高蛋白高热量的营养物质以维持氮平衡否则就会发生营养不良免疫功能紊乱免疫分子合成减少机体衰竭诱发侵袭性感染后期侵袭性感染的发生与蛋白及热量的供给不足有关

烧伤病人的营养摄入有口服鼻饲和静脉内营养应根据情况选用一种或两种方法以补充营养素口服摄入营养是最佳途径最符合生理要求迟早口服有利于胃肠道功能的恢复应由营养医师合理调配营养成分及水分包括蛋白脂肪糖及各种维生素民解质微量元素可以让病人口服多种维生素微量元素和电解质的药物例如12金维它或施尔康

对口服营养物质不足者可采用插胃管鼻饲的方法每天定时向胃管内注入牛乳蛋汤或要素饮食与完全胃肠道外营养相比较胃肠道喂养有助于胃肠道消化酶内分泌物质的释放促使胃肠道血管扩张血流量增加肠粘附的厚度增加屏障作用增强可减少细菌及其毒物自肠道吸收的危险

胃肠功能紊乱或胃肠道喂养不足的病人可用静脉内营养的方法一般选用外周静脉插管的方法这样可以降低中心静脉插管易致感染的缺点外周静脉营养应注意水分的补充一般水分的需要量是1%面积×50+生理需要量

三全身性真菌感染的预防和治疗

1祛除诱因加强预防措施是关键如加强创面处理缩短疗程加强营养供给防治并发症合理应用抗生素防止滥用抗生素

2处理创面真菌脓毒症当真菌侵袭到痂下活组织甚至肌肉骨质时可作局部切除切除边缘并向外延伸3~5cm发生在肢体时必要时可考虑截肢术

3停用抗生素激素免疫抑制药物存在混合感染时可以选用窄谱敏感抗生素及抗真菌药

4全身及局部应用抗真菌药物

⑴制霉菌素:口服仅作用于胃肠道真菌不吸收从粪便排出50~100万u每日4次曲古霉素每日~40万u分4次口服

⑵克霉唑:对念珠菌隐球菌曲菌及藻菌有效口服吸收少胃肠道反应重很少口服一般做成5%克霉唑霜外用

⑶酮康唑:抗菌谱广抗菌活性较强口服吸收好一日量0.2~0.4分两次服肝功不良者慎用

5-氟胞嘧啶(5-FC):是一种合成的嘧啶氟化物主要作用于念珠菌和隐球菌剂量为50mg/kg/日分次口服也有静脉注射剂型有胃肠道反应及肝功损害等副作用

大蒜注射液:成人每日~80ml分次由静脉缓慢滴入多与50-FC同时应用也可口服生大蒜每日三次每次~4克

两性霉素B:广谱抗真菌药口服吸收少而不稳定须通过静脉给药副作用较严重病人往往发生寒战高热恶心呕吐呼吸急促心率加快严重者血压下降对肝肾及血液系统均有影响给药时应由每日~5mg逐渐加量至1mg/kg体重为缓解副作用可同时加入氟美松5mg或氢化考的松25mg静脉滴注

5全身营养支持疗法 加强营养提高病人抵抗力可以输液新鲜血积极防治并发症必要时对症算是

四厌氧菌感染的治疗

厌氧菌感染的治疗包括清创切除坏死组织用过氧化氢溶液冲洗;口服或静脉用灭滴灵常用量为1.5g分三次输入;适当应用抗生素及全身支持疗法

五病毒感染的治疗

可选用疱疹净干扰素阿糖腺苷  

烧伤感染应该如何预防?

当发生局部或全身感染时治疗起来一般有一定的难度感染的预防显得更加重要合理的预防措施包括以下几个方面:

1清创术无菌操作和消毒隔离措施

虽然全身性感染的致病菌并非完全来自于创面但创面的细菌与感染有一定的关系所以采取减菌措施是必要的常用的有清创术和无菌操作原则病人入院早期在不妨碍抗休克的前提下应施以必要的清创清除创面上的污染物和腐皮用1‰新洁尔灭或0.5%洗必泰冲洗创面最后用20℃~35℃的生理盐水冲洗创面以减少创面的细菌数在防止感染的途径中不能忽视无菌操作和消毒虽然将病人放置在无菌的层流室内是不容易实现的在一般情况下也是不必要的但将病人放置在一个有消毒隔离条件的病房里却是非常必要的对可能引起交叉感染的一切因素(如病房内用具医护人员携带物等)都应避免无菌原则是防止医源性感染的关键

2营养

大面积烧伤病人通常同时存在营养不良免疫功能低下和感染三者互为因果研究表明严重烧伤病人的足够的热量供应下高蛋白治疗组的调理指数血清总蛋白转铁蛋白C3和IgG水平均高于对照组加强营养并注意维持正氮平衡能显著减少侵袭性感染的发生率和死亡率

3免疫疗法

烧伤感染的免疫法研究较多的是绿脓杆菌感染的免疫疗法免疫疗法分主动免疫和被动免疫目前临床应用的主动免疫主要是绿脓杆菌菌苗被动免疫是绿脓杆菌免疫球蛋白或高价免疫血清(或血浆)

⑴主动免疫:绿脓杆菌菌苗根据抗原成分可分为脂多糖抗原和内毒素蛋白抗原二类7价绿脓杆菌菌苗和16价绿脓杆菌菌苗(PEV-01)属于脂多糖抗原我国研制的绿脓杆菌菌苗(EP)属内毒素抗原绿脓杆菌菌苗具有良好的免疫原性烧伤病人在入院当天7天和14天三次接种PEV-01后对16种成分的抗体效价从入院1/4~1/32平均上升到1/64~1/256并保持4周血清中出现的凝集素和血凝集对绿脓杆菌致死攻击有?;ぷ饔枚醋⑸渚绲牟∪撕庇斜;ば钥固?/p>

接种菌苗的病人血浆中内毒素水平低未接种菌苗而感染绿脓杆菌的病人内毒素效价高内毒素消耗补体的C3成分损害非特异性免疫机理增加病人对感染的易感性接种绿脓杆菌菌苗降低血中内毒素水平亦间接增强病人对其字细菌感染的抵抗力

接种菌苗后中性粒细胞的吞噬活性增强中性粒细胞对乳胶颗粒产气杆菌和奇异变形村菌的吞噬作用增强在有特异性抗体存在时中性粒细胞杀死绿脓杆菌的能力显著增强

菌苗的适宜剂量可以产生最大的抗体反应水平一般推荐应用的剂量为7价菌苗25μg/kg/次PEV-01每次用一个成人剂量(RHD)12岁以下儿童给0.5RHD可采用皮内和肌肉联合或皮下注射一般5~7天才产生合适的抗体水平因此菌苗接种越早越好首次接种应在6天内进行因为6天后病人对菌苗的反应相当差主动免疫一般经5~7天血清中IgG抗体的含量才能达到?;に轿质奔浣隙淘菪肓庖?~7天接种一次直到绿脓杆菌感染的威胁消失

注射菌苗后局部可出现红肿体温可升高对反应严重时应停止或减少菌苗剂量

⑵被动免疫:被动免疫是给病人注射绿脓杆菌免疫球蛋白或高价免疫血清(或血浆)高效价免疫血浆的制备是给志愿者注射菌苗当抗体效价达到1∶512时分离血浆冻干保存成人用量250ml儿童125ml一般在一周内注射绿脓杆菌免疫球蛋白在入院当天开始注射连续3天成人每次ml儿童0.2ml

被动免疫可弥补主动免疫产生时间较长的缺点对免疫功能低下者一般主张烧伤后即刻注射多价绿脓杆菌菌苗和高效价绿脓杆菌免疫球蛋白或免疫血浆

4预防性应用抗生素

预防性应用抗生素的原则是早期联合足量和敏感虽然部分学者不主张预防性应用抗生素但我们认为合理地应用抗生素可以降低侵袭性感染的发生率早期是指对大面积及深度烧伤或污染较严重的病人入院后即应用抗生素预防感染;联合是指联合应用两类抗生素的抑制细菌在创面上及痂下大量繁殖一般采用先锋霉素加下胺卡那霉素

5积极治疗创面

烧伤创面的坏死组织为细菌提供了良好的培养基创面是感染的主要来源而且烧伤后免疫功能的损害也随着创面愈合或经切痂植皮覆盖后大多恢复正常所以积极处理创面(包括切痂植皮局部外用药物促进创面愈合)是预防感染的关键

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