流行性斑疹伤寒

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菲鸿国际娱乐平台 www.benovo.com.cn 流行性斑疹伤寒(epidemic typhus),又称虱传斑疹伤寒(louse-borne typhus)或“典型斑疹伤寒”,是普氏立克次体(Rickettsia prowa zekii)通过体虱传播的急性传染病;其临床特点:急性起病、稽留型高热、剧烈头痛、皮疹中枢神经系统症状。病程2--3周?;剂餍行园哒钌撕笫轮潦?,可能出现复发,称为复发型斑疹伤寒,又称Brill-Zinsser病。

立克次体是1910年由Ricketts从389例斑疹伤寒病人血液中发现的。1913年,Prowazekii从患者中性粒细胞中也找到了病原体;此二人都在研究斑疹伤寒中牺牲。为纪念他们遂将流行性斑疹伤寒的病原体命名为普氏立克次体(Rickettsia prowazekii)

我国金代张戴人著《儒家亲事》初次提出“斑疹伤寒”病名,并能与伤寒鉴别。直到1850年上海流行时才有了准确记载?! ?/p>

目录

病原学

普氏立克次体呈多形性球杆状,大约0.3--1×0.3--0.4μm,最长达4μm。革兰氏染色阴性,可在鸡胚卵黄囊及组织中繁殖。接种雄性豚鼠腹腔引起发热,但无明显阴囊红肿,以此可与地方性斑疹伤寒病原体相鉴别。本立克次体主要有两种抗原:①可溶性抗原,为组特异性抗原,可用以与其他组的立克次体相鉴别;②颗粒性抗原,含有种特异性抗原。近来发现普氏与莫氏立克次体的表面有一种多肽Ⅰ,具有种特异性,可用以相互鉴别。本立克次体耐冷不耐热,56℃30分钟或37℃--7小时即可灭活,对紫外线及一般消毒剂均较敏感。但对干燥有抵抗力,干燥虱粪中可存活数月。

病原为普氏立克次体,与其他立克次体在形态学上并无明显差别,在虱肠中发育阶段呈多形性变化。病原体折基本形态为微小球杆状,沿长轴排列成链状,革兰染色阴性。通常寄生于人体小血管内皮细胞胞质内和体虱肠壁上皮细胞内,在立克次体血症时也可附着于红细胞血小板上。病原体的化学组成和代谢物蛋白质、糖、脂肪、磷脂、DNA、RNA、内毒素样物质、各种酶等,其胞壁组成近似革兰阴性杆菌细胞壁。

病原体对热、紫外线、一般化学消毒剂均很敏感,56℃30分钟和37℃5~7小时即被杀灭,对低温及干燥有较强耐受力;-30℃以下可保存数月至数年,在干虱粪中可保存活力达数月。病原体可在组织培养中生长,在鸡胚卵黄囊中的生长尤为旺盛。以感染组织或分泌物注入虱肠内可获得几乎纯粹的病原体。接种于雄性豚鼠腹腔内,一般仅有发热和血管病变,而无明显阴囊反应。毒素样物质在试管中可使人、猴、兔等温血动物的红细胞溶解,注入大、小鼠静脉时可引起呼吸困难、痉挛、抽搐四肢麻痹,并导致血管壁通透性增强、血容量减少等,动物一般于6~24小时内死亡?! ?/p>

流行病学

本病呈世界性发病。在1918~1922年间,前苏联和东欧有3000万人曾患本病,约300万人死亡。我国自1850年至1934年间,由于灾荒、战争等原因,曾发生15次较大的流行,波及全国大部分地区。近年来,流行性斑疹伤寒的发病已大为减少,主要见于非洲,尤以埃寒俄比亚为多。解放后由于人民生活改善与防疫措施加强,本病在国内已基本得到控制,仅寒冷地区的郊区、农村等有散发或小流行。

(一)传染源 病人唯一的传染源。有潜期末1--2日至热退后数日病人的血液中均有病原体存在,病程第一周传染性最强。个别患者病后立克次体可长期隐存于单核巨噬细胞内,当机体免疫力降低时引起复发,称为复发性斑疹伤寒,亦称为Brill—Zinsser氏病。1975年国外报告从东方鼯鼠以及牛、羊、猪等家畜体内分离出普氏立克次体,表明哺乳动物可能成为贮存宿主。但作为传染源尚待证实。近年来研究发现,除人之外,飞行松鼠(flying squirrel)也是普氏立克次体的贮存宿主。这种松鼠分布于美国东部及中部,松鼠间传播的媒介可能是虱或蚤,但使人受染的途径尚不明确。

(二)传播途径 体虱是传播本病的主要媒介,头虱阴虱虽也可作为媒介,但意义不大。蜱主要在动物间传播普氏立克次体,是否可传播于人有待进一步研究。 体虱专吸人血,在适宜温度下行动活跃,易在人群中散布,当患者高热时即迅速逃离而另觅新主。受染体虱的唾液中并不含有立克次体,但当吮吸人血时同时排泄含病原体的粪便于皮肤上,此时立克次体可通过穿刺或抓痕处而进入体内。有时人因抓痒而将虱压碎,则虱体的病原体也可经抓破处而接种于皮肤内。干虱粪中的病原体可成为气溶胶而被吸入呼吸道中,或由眼结膜进入体内而发生感染,实验室工作人员易发生气溶胶感染。有将虱咬碎坏习惯者,可因立克次体透过口腔粘膜而受染,通过尸检输血而发病的机会极少。虱吮吸患者血液时将病原体吸入胃肠道,立克次体即侵入虱肠壁上皮细胞内,4~5天后细胞因肿胀过甚而破裂,于是大量立克次体进入肠腔,并随虱粪排出体外。一般在受染后7~10天也可延长至3周以上,虱本身也因感染所致的肠阻塞而死亡。虱体内的立克次体并不经卵传代。虱离高热病人及死亡者而趋健康人,因而有利于本病的传播。迄今为止,以病人为传染源,体虱为传播媒介这一“人-虱-人”的传播方式,仍是本病流行病学的基本概念。

(三)人群易感性 各年龄组对本病均具高度易感性,15岁以下的儿童得本病时病情较轻。据国内一些地区的报道,轻型或不典型病例并不少见,一次得病后有相当持久的免疫力,偶可再次感染发病。除复发型斑疹伤寒外,复发(短期内)极少见。

(四)流行特征 本病流行与人虱密切相关。本病的流行以冬春季为多见,因气候寒冷,衣着较厚,且少换洗,故有利于虱的寄生和繁殖。本病以往较多发生于寒冷地区,但近年来热带如非洲等地有较多病例报道。战争、灾荒及卫生条件不良易引起流行?! ?/p>

[发病原理与病理变化]

立克次体侵入人体后,先在小血管内皮细胞内繁殖,细胞破裂立克次体释放入血形成立克次体血症,侵袭全身小血管内皮细胞。病原体死亡,释放大量毒素可引起全身中毒症状。病程第二周随着体机体抗感染免疫的产生出现变态反应,使血管病变进一步加重。

病理变化的特点是增生性、血栓性、坏死性血管炎及血管周围炎性细胞浸润所形成的斑疹伤寒结节。这种增生性血栓性坏死性血管炎可分布全身各组织器官。多见于皮肤、心肌、中枢神经系统。中枢神经系统以大脑皮质、延髓、基底节的损害最重,桥脑、脊髓次之。脑膜可呈急性浆液性炎症。肺可有间质性炎症和支气管肺炎。肝脏汇管区有嗜碱性单核细胞浸润,肝细胞有不同程度的脂肪变性及灶性坏死与单核细胞浸润。肾脏主要呈间质性炎性病变。

肾上腺可有出血、水肿实质细胞退行性变,并有斑疹伤寒结节?! ?/p>

临床表现

潜伏期5~21日,平均10~14日。

(一)典型斑疹伤寒 常急性发病,少数患者有头痛、头晕、畏寒、乏力等前驱症状。

1.侵袭期 多急起发热、伴寒战、继之高热。体温于1~2日内达39℃~40℃,呈稽留热型,少数呈不规则或弛张热型。伴严重毒血症症状,剧烈头痛、烦躁不安、失眠、头晕、耳鸣、听力减退。言语含糊不清,全身肌肉酸痛。此时患者面颊、颈、上胸部皮肤潮红,球结膜高度充血,似酒醉貌。肺底有湿性罗音。肝脾在发热3--4日后肿大、质软、压痛。

2.发疹期 在病程第4~6日出现皮疹。先见于躯干、很快蔓延至四肢,数小时至1日内遍及全身。严重者手掌及足底均可见到,但面部无皮疹,下肢较少。皮疹大小形态不一,约1~5mm,边缘不整,多数孤立,偶见融合成片。初起常为充血性斑疹丘疹、压之退色,继之转为暗红色或出血性斑丘疹,压之不退色、皮疹持续1周左右消退。退后留有棕褐色色素沉着。

随着皮疹出现,中毒症状加重,体温继续升高,可达40~41℃。与此同时,神经精神症状加剧,神志迟钝、谵妄、狂燥、上肢震颤及无意识动作,甚至昏迷精神错乱。亦可有脑膜刺激征,但脑脊液检查除压力增高外,多正常。循环系统脉搏常随体温升高而加速,血压偏低,严重者可休克。部分中毒重者可发生中毒性心肌炎,表现为心音低钝、心律不齐、奔马律。亦有少数患者发生支气管炎或支气管肺炎。消化系统食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、便秘腹泻。多数患者脾肿大,肝肿大较少。

3.恢复期 病程第13~14病日开始退热,一般3~4日退挣,少数病例体温可骤降至正常。随之症状好转,食欲增加,体力多在1~2日内恢复正常。严重者精神症状、耳鸣、耳聋、手震颤则需较长时间方能恢复。整个病程2~3周。

(二)轻型斑疹伤寒 少数散发的流行性斑疹伤寒多呈轻型。其特点为①全身中毒症状轻,但全身酸痛,头痛仍较明显。②热程短,约持续7~14日,平均8~9日,体温一般39℃左右,可呈驰张热。③皮疹少,胸腹部出现少量充血性皮疹。④神经系统症状较轻。兴奋、烦躁、谵妄、听力减退等均少见。⑤肝、脾肿大少见。

(三)复发型斑疹伤寒 流行性斑疹伤寒病后可获得较牢固的免疫力。但部分患者因免疫因素或治疗不当,病原体可潜伏体内,在第一次发病后数年或数十年后再发病。其特点是:①病程短,约7--10日。②发热不规则,病情轻。③皮疹稀少或无皮疹。④外斐氏试验常为阴性或低效价,但补体结合试验阳性且效价很高?! ?/p>

并发症

支气管肺炎是流行性斑疹伤寒的常见并发症,其他尚有中耳炎、腮腺炎、心内膜炎、脑膜脑炎等,偶见趾、指、阴囊、耳垂、鼻尖等坏死或坏疽,以及走马疽,胃肠道出血、胸膜炎、流产、急性肾炎等。轻型病例和复发型斑疹伤寒很少有并发症?! ?/p>

[诊断]

(一)流行病学资料如当地流行情况、发病季节、疫区旅行史、被虱叮咬史等有重要参考价值。

(二)临床表现 发热、头痛、皮疹日期、皮疹特征,中枢神经系统症状较为明显与脾肿大。

(三)实验室检查

1.血象 白细胞计数多正常。嗜酸细胞减少或消失,血小板减少。

2.血象学检查

①外斐(Weil-Felix)氏试验:变形杆菌OX19凝集效价1:160以上有诊断价值,双份血清效价递增4倍以上意义更上。第5病日即可出现阳性反应,病程第2~3周达高峰。曾接种过斑疹伤寒疫苗或患复发性斑疹伤寒者,外斐氏反应常为阴性或低效价。本试验对斑疹伤寒诊断的阳性率达74~84%,但不能区分斑疹伤寒的型别,也不能排除变形杆菌感染。回归热、布氏杆菌病、钩体病等有进亦可发生阳性反应。

②立克次体凝集反应以普氏立克次体颗??乖氩∪?a href="/w/%E8%A1%80%E6%B8%85" title="血清">血清作凝集反应,特异性强,阳性率高。效价1:40以上即为阳性。病程第5病日阳性率达85%,第16~20病日可达100%;此方法虽然与莫氏立克次体有一定交叉,但后者效价较低,故仍可与莫氏立克次体相鉴别。

③补体结合试验如用普氏立克次体可溶性抗原进行补体结合反应,则不能与地方性斑疹伤寒相鉴别;如用颗粒性抗原,虽与莫氏立克次体有一定的交叉,但后者效价较低,仍可与地方性斑疹伤寒相鉴别。补体结合抗体持续时间长,可用作流行病学调查。

间接血凝试验用斑疹伤寒立克次体可溶性抗原致敏鞣化后的人“O”型红血球,绵羊或家兔的红细胞,进行微量间接血凝试验。其灵敏度较外斐氏及补体结合试验高,特异性强,与其他群立克次体无交叉反应,便于流行病学调查及早期诊断。但不易区分普氏、莫氏立克次体和复发次体型斑疹伤寒。

⑤间接免疫荧光试验 用两种斑疹伤寒立克次体作抗原进行间接免疫荧光试验,检查抗体,特异性强,灵敏度高,可鉴别流行性斑疹伤寒与地方性斑疹伤寒。检测特异性IgM及IgG抗体,IgM抗体的检出有早期诊断价值。

3.病原体分离 取发热期(最好5病日以内)病人血液3~5ml接种于雄性豚鼠腹腔,7~10日豚鼠发热,阴囊发红,取其睾丸鞘膜腹膜刮片或取脑、肾上腺、脾组织涂片染色镜检,可在细胞浆内查见大量立克次体。亦可将豚鼠脑、肾上腺、脾等组织制成悬液接种鸡胚卵黄囊分离立克次体。

4.其他少数病人脑脊液有轻度变化,如压力稍增高、单核细胞增多、蛋白增高,糖与氯化物正常。部分病人血清谷丙转氨酶轻度增高。心电图提示低电压,T波及S—T段改变?! ?/p>

[鉴别诊断]

(一)伤寒夏秋季节发病较多,起病较缓慢,头痛及全身痛不甚明显,皮疹出现较晚,淡红色、数量较少、多见于胸腹??捎?a href="/w/%E7%9B%B8%E5%AF%B9%E7%BC%93%E8%84%89" title="相对缓脉">相对缓脉。神经系统症状出现较晚、较轻。常有较明显的腹泻或便泌,或腹泻与便泌交替出现。白细胞数多减少。伤寒杆菌凝集反应及血、尿、粪、骨髓培养可获阳性结果。

(二)钩端螺旋体病 夏秋季节发病,有疫水接触史。无皮疹,多有腹股沟和/或腋窝淋巴结肿大,腓肠肌压痛明显??捎?a href="/w/%E9%BB%84%E7%96%B8" title="黄疸">黄疸、出血或咯血。钩端螺旋体补体结合试验或钩体凝溶试验阳性。乳胶凝集试验检查抗原有助于早期诊断。

(三)虱传回归热 体虱传播,冬春发病,皮疹少见。白细胞计数及中性分类增多。发热时病人血液涂片可查见回归热螺旋体。流行季节偶有二病同存的可能。

(四)地方性斑疹伤寒 临床表现酷似轻型流行性斑疹伤寒,变形杆菌OX19凝集试验也阳性。但无虱叮咬史,可能有鼠蚤叮咬史,立克次体凝集试验、补体结合试验及豚鼠阴囊试验可鉴别。在美国,本病尚需与落矶山斑点热相鉴别,后者的皮疹为离心性分布,腹部皮疹很少,且皮疹最先出现在足踝和手腕部。

(五)其他 还应与恙虫热、流脑、大叶性肺炎、成人麻疹流行性出血热鉴别?! ?/p>

[辅助检查]

(一)血尿常规 :白细胞计数多在正常范围内,约1/4在1万/mm3以上,少数低于5000/mm3。血小板数一般下降,嗜酸粒细胞显著减少或消失。蛋白尿常见,偶有红、白细胞及管型。

(二)血清免疫学试验: 宜取双份或三份血清标本(初入院、病程第2周和恢复期),效价有4倍以上增长者具诊断价值。常用者有外斐试验、补结试验、立克次体凝集试验、间接血凝试验等。外斐试验虽特异性较差,但由于抗原易于获得和保存,故仍广泛应用;其原理为某些立克次体与变形杆菌OX19、OXK或OX2的抗原部分相同,故患者血清对有关变形杆菌株可产生凝集反应。流行性斑疹伤寒患者血清对OX19株的凝集效价一般超过1∶320,但常在第2周末或恢复期始达有意义的水平或高峰;继而效价迅速下降,于3~6月内转为阴性。非立克次体病如变形杆菌尿路感染、钩端螺旋体病、回归热、疟疾、伤寒等也可出现阳性反应,其效价大多较低,且很少有动态改变。其他立克次体病患者对OX19株也可产生凝集反应,但除地方性斑疹伤寒,其凝集效价一般也较低。复发型斑疹伤寒虽也为普氏立克次体所引起,但外斐试验往往呈阴性,或凝集效价<1∶160。 补结杭体在病程第1周内即可达有意义的效价(1∶40),第1周阳性率为50%~70%,第2周可达90%以上,低效价可维持10~30年,故可用于流行病学调查。以提纯的普氏立克次体颗粒性抗原作补结试验,不仅具组特异性,且有种特异性,故可用以区别流行性斑疹伤寒和地方性斑疹伤寒。复发型斑疹伤寒患者的补结抗体出现也较早,大多在病后第8~10日达高峰,其组成以IgG为主,而流行性斑疹伤寒则主要是IgM。 以可溶性抗原作立克次体凝集试验,特异性高,操作简便,微量法更可节省抗原。阳性反应的出现较外斐试验为早,病程第5日即可有80%以上病例呈阳性;试管法>1∶40,微量法>1∶4为阳性反应。2~3周时阳性率几达100%,效价于病程1月左右达高峰,继迅速下降而于数月内消失,因而不适用于追溯性研究。本试验具组特异性,可用以与其他组立克次体病如恙虫病、各种斑点热、Q热等区别。地方性斑疹伤寒患者可出现效价较低的阳性反应。流行性斑疹伤寒现症患者的凝集抗体属于IgM,而复发型斑疹伤寒病人的凝集抗体则主要属于IgG。 间接血凝试验的一些特点与微量凝集法相同,也只具组特异性。血凝抗体于病程第5~7日出现,迅速上升,高值维持2~10周,下降较补结抗体为快。一般以>1∶100的效价为阳性标准。 其他血清免疫学试验尚有间接免疫荧光试验、火箭免疫电泳、葡萄球菌蛋白A(SPA)玻片协同凝集法等。

(三)病原体分离 :不适用于一般实验室。立克次体血症通常出现于病后1周内,宜在抗菌药物应用前采血接种于豚鼠腹腔或鸡胚卵黄囊中;或采集病人身上体虱在实验室内饲养观察,待虱发病死亡后,作涂片染色检查立克次体。豚鼠对普氏立克次体敏感,可用发病早期的患者血液3~5ml注入雄性豚鼠腹腔内,经7~10d后动物出现发热反应,取鞘膜和腹膜作刮片检查,或取脑、肾上腺、脾等组织作涂片,染色后镜检,可找到位于胞质内的大量立克次体。豚鼠阴囊反应呈阴性,或仅有轻度发红而无明显肿胀,可供与地方性斑疹伤寒鉴别时的参考。

(四)分子生物学检查 用DNA探针或PCR方法检测普氏立克次体特异性DNA,具快速、特异、敏感等优点。

(五)其他 有脑膜刺激征者,应作脑脊液检查,外观大多澄清,白细胞及蛋白稍增多,糖一般正常。心电图可示心肌损害,如低电压、T波及S-T段改变等,少数患者可有肝、肾功能的改变?! ?/p>

[治疗]

其原则与其他急性传染病基本相同。

(一)一般治疗 病人必须更衣灭虱。卧床休息、保持口腔、皮肤清洁、预防褥疮。注意补充维生素C及B,进食营养丰富、易消化的流质软食,多饮开水。给高热量半流质饮食,供应足够水分,每日成人量宜为3000ml左右(年老者及有心功能不全者酌减),液入量每日保证约2500~3000ml。

(二)对症治疗 剧烈头痛和严重神经症状给予止痛剂镇静剂,出现心功能不全时采用强心剂。有严重毒血症症状伴低血容量者可考虑补充血浆、右旋糖酐等,并短期应用肾上腺皮质激素,必要时加用血管舒缩药物、肝素等(参阅“感染性休克”)。慎用退热剂,以防大汗虚脱。有继发细菌感染,按发生部位及细菌药敏给以适宜抗菌药物。高热者予以物理降温或小剂量退热药,慎防大汗。中毒症状严重者可注射肾上腺皮质激素,输液补充血容量。头痛剧烈兴奋不安者,可给予异丙嗪、安定、巴比妥、水化氯醛等。心功能不全者可静脉注射毒K 0.25mg或西地兰0.4mg。

(三)病原治疗 氯霉素、四环素、多四环素等对本病及复发型斑疹伤寒均具特效,加用其他抗菌药物如甲氧苄啶等一般并无必要。服药后12~24h病情即有明显好转,毒血症症状(包括头痛)迅速改善或消失。强力霉素0.1g,每日2次,连服三日?;虻?日服0.2g,第二、三日各服0.1g。氯霉素、四环素族(四环素、土霉素、金霉素)对本病有特效,服药后10余小时症状减轻。24~48小时后完全退热。成人每日g,小儿25~50mg/kg/日,分四次口服。热退后用量酌减,继连服3日。如联合应用甲氧苄胺嘧啶(TMP),每次gm,每日~3次,疗效更好。 皮疹于体温正常后数日消退。

氯霉素和四环素盐酸盐的成人剂量每日为1.5~2.0g,分~4次口服,热退尽后1~2天即可停药,疗程3~6天;国外也有主张用药10天者,但按国内情况而言,用药后复发很少见,故过长疗程并无必要。不能口服者改于静脉内滴注给药,四环素盐酸盐的成人每日量不宜超过1.5g,能进食时即改口服。多西环素也可用以替代氯霉素或四环素,每日成人量为200mg,2次分服,疗程,疗程2~3天;国内尚有本品200mg/次顿服取得良好疗效的报道,且退热较四环素组为快。经氯霉素等治疗后立克次体在体内仍可潜伏一段时间,此时患者体温已完全恢复正常。复发型斑疹伤寒的治疗同流行性斑疹伤寒。

服用四环素或氯霉素也能收到暂时预防效果,但大多学者不主张采用,因发病后及早给药即可获得满意疗效?! ?/p>

[预防]

(一)管理传染源 早期隔离病人,灭虱治疗。灭虱、洗澡、更衣后可解除隔离。必要时可刮去全身毛发。女性可用药物灭虱,如10%的百部酒精擦湿头发裹以毛巾,1小时后篦洗头发,头虱与虱卵均可被杀?;蛴冒俨?0g,加水500ml煮30分钟,取滤液擦湿发根部,然后包裹,次日清洗。对密切接触者,医学检验23日。

(二)切断传播途径 发现病人后,同时对病人及接触者进行灭虱,并在7~10日重复一次。物理灭虱,用蒸、煮、洗、烫等方法。温度保持在85℃以上30分钟?;鹗捎?0%DDT粉、0.5%666粉或1%马拉硫磷等撒布在内衣里或床垫上。为防耐药性,以上几种药物可交替使用。

(三)预防接种 疫苗有一定效果,但不能代替灭虱。疫苗仅适用于某些特殊情况,如准备进入疫区者、部队、研究人员等。灭活疫苗能减少发病率、减轻症状、缩短病程,降低病死率。常用灭活鼠肺疫苗皮下注射。第一年共三次,间隔5~10日。成人剂量分别为0.5ml,1ml,1ml。以后每年加强注射1ml。国外有Golinevich化学疫苗,注射1针即可。减毒E株活疫苗已被国外部分国家广泛应用,皮下注射一次即可,免疫效果维持5年?! ?/p>

预后

预后取决于年龄、患者一般情况、有无并发症、治疗早晚等。有严重毒血症、支气管肺炎、显著中枢神经系症状等的预后不良。同时发生回归热者也增加预后的严重性。

各次流行的严重情况常有明显差异,儿童患者的病情一般较轻。未有特效治疗前的病死率为5%~17%,50岁以上组可达40%~50%。采用四环素类、氯霉素等治疗后预后大有改观,病死率约为1.5%。预防接种后发病,其病程较短,病情也较轻。

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