梗阻性肾病

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菲鸿国际娱乐平台 www.benovo.com.cn 【概述】

梗阻性肾病是指因为尿流障碍而导致肾脏功能和实质性损害的疾病。本病可以急性发生,也可慢性发生,病变常为单侧性,但不少情况也可以是双侧性。尿路梗阻通常是造成梗阻性肾病的重要原因,但如果该梗阻并未影响到肾实质时一般并不称为梗阻性肾病,而称为阻塞性尿路?。╫bstructive uropathy)。肾盂积水通常是梗阻性肾病时的临床发现,但许多梗阻性肾?。ɡ缟瞿诠W瑁┎⒉灰欢ㄓ猩鲇刍?。同时许多情况特别是先天性输尿管畸形等,在检查时可以有肾盂扩张,但不一定有肾盂积水。

【诊断】

尿常规、超声波、X线检查常不仅可以确立诊断,还可明确病因。

尿液检查中尿量情况已于前述。常规中依病因不同也可不同。大多数病例有蛋白尿,但为量一般不多。红、白细胞??晒鄄斓?。由结石肿瘤等引起者,戏细胞可以甚多,有时有肉眼血尿、合并感染则可有较多白细胞。肾乳头坏死引起者,尿中不仅可有较多红细胞,也多伴有较多白细胞。此时典型的尿液色呈“洗肉水”样,红纱布滤过后可看到坏死组织。管型检查??商崾静∫?,例如由磺胺糊药,尿酸等引起,其特殊结晶可附在管型上。合并感染者的病例,其尿pH常升高,如果经常值在7.5以上者大多提示梗阻时间已久,且病变已较慢性。

B超检查除可测得肾脏大小外,还可探得肾盂积水情况,不少结石也可探得。如果检查中发现排尿膀胱内潴尿仍然很多,则提示有前列腺肥大、肿瘤、或者神经源性造成。

腹部平片可以探测出阳性尿路结石,由结核杆菌引起者则可在腹腔内及肾区可见到钙化灶,同时也可大致观察到肾脏大小。CT除可测得肾脏大小以外,还可检出有否集合管系统扩张的情况。特点是如果由肿瘤(肾内或肾外)、腹腔后病变等引起者,则对确诊更为重要。少部分特殊病例需行逆行输尿管造影剂而造影。部分急性梗阻病例经静脉肾盂造影后可以帮助明确病因。

【治疗措施】

根据病因而定,结石可用震波碎石方法而去除,一般对结石7~15mm大小者较有效。在输尿管中下段结石经保守治疗(饮水、中药等)后仍无效者应采用在膀胱镜下逆行取石方法,有时明日影响肾功能或用上法不能成功者则需外科手术去除。抗生素常常需要同时使用,不少梗阻性肾病梗阻并不完全,但因继发感染造成水肿,炎症分泌物阻塞等可以梗阻变得更明显,经抗生素使用后,梗阻可以明显好转,但使用剂量及选择用药需依据培养及肾功能情况而加以调整。由肿瘤等原因引起者需应用化疗或外科手术处理。梗阻后所出现的多尿等造成水、电解质等障碍应及时予以纠正。

病因学

造成尿路梗阻主要原因有输尿管本身,以及输尿管以外两大类。输尿管本身又分为腔内梗阻,以及输尿管壁障碍所致两大类。结石为腔内梗阻最常见原因,可发生在输尿管任何一处但以三处自然转折或狭窄处最多,也可在肾内的小管腔内。肾内结石多由许多代谢障碍疾病引起,常见于尿酸结晶或服用可溶性较差的磺胺药等。多发性骨髓瘤中部分病例中含有大量本-周蛋白可以沉着于肾小管造成阻塞。部分肾乳头坏死病例坏死的组织可以脱落造成梗阻。此外泌尿系统出血形成血块也可能阻塞尿路,后二者情况大多在肾外为主。

输尿管壁本身障碍有功能性及解剖性异常两大类。前者在输管常因运行肌不能正常运行而致,可因输尿管纵行肌或环状运行肌障碍,致使尿液不能正常下行。在输尿管盆腔交界处较多,在小儿大多是双侧性,左侧肾常较严重,因此表现常较突出。另一组为输尿管膀胱交界处障碍为主,也以男性为多,大多为单侧性。上述两种情况中大多纵行肌纤维缺乏而环状肌相对正常,既往曾有人认为其机制与巨肠症相似,而目前大多数人认为二者机制并不相同。

膀胱功能障碍导致尿路梗阻的原因大多为神经病源性,可因先天性肌肉发育不全或脊髓功能障碍等引起。后天性常见于糖尿病、脑血管病变、多发性硬化症或巴金森病等。

由解剖性病变造成输尿管壁病变包括炎症、肿瘤等所造成的狭窄。

尿路以外造成梗阻常因生殖系统、肋肠系统,以及血管或后腹膜其他病变引起。前列腺肥大或肿瘤常是男性发病的原因。女性则很多因子宫、卵巢等病变引起。克隆氏病或胃肠其他肿瘤可以压迫输尿管而导致梗阻。腹膜后病变可因炎症、肿瘤(原发或转移等)引起。

【发病机理】

依照梗阻发生快慢、单侧或双侧,以及梗阻完全程度而有不同。但不管上述情形如何,下列病理生理改变总是出现。

(一)输尿管内压力上升 一般出现甚快、如果尿量较多者则上升更快。管腔内压力过高可促使管腔扩张,蠕动加强。如果梗阻较轻,则增高的腔内压可随蠕动的动力作用有时可自行将梗阻部分克服,正常输尿管腔内压力约为0.8~1.33kPa(6~10mmHg)。明显梗阻时该压力有时可达到5.33~6.67kPa(40~50mmHg)。许多由先天性障碍所致的梗阻病例,平时输尿管腔内压力虽然偏高,但常仍可维持在一定稳定范围内。一旦出现急性新发生梗阻,可以使腔内压明显上升,引起明显肾功能障碍。

(二)肾血流动力学改变 急性双侧性梗阻肾血流量动物试验中可观察到先有短暂上升,但之后(约1小时后)即减少,肾小球滤过率下降,这是由于肾小管腔内压力上升后,直接对抗了肾小球内滤过压而致。慢性双侧性梗阻一般肾血浆流量仍可保持一定水平,大约为正常的60%~70%,这时虽然小管内液体不能通过输尿管等路而排出,但肾小管仍能将许多滤过的液体重新吸收,因此GFR不致于完全到零。单侧梗阻对肾血动力学影响也视发生快慢而定。急性慢性GFR下降,近端肾小管压力可以正常,RPF改变可以不十分明显,加上对侧RPF可能可以代偿性上升,其机制可能是肾-明反射被激活所致。慢性发生的单侧输尿管梗阻一般输尿管内压力不如急性者为高,近端肾小管内压力一般反而下降,约为正常30%左右,RPF因为慢性梗阻,各种代偿机制多动员尽,因此,一般反而下降。其程度大约为40%左右。

(三)肾小管功能 如果梗阻仅是部分而非完全性,则主要有远端肾小管功能障碍异常出现。表现为肾脏对尿液常常浓缩功能障碍。少数病例浓液功能障碍可以甚为明显,这主要由于部分梗阻后在未梗阻的脊髓质部位血流增加、而将形成肾髓质间质的高渗透梯度和渗质带走;另外过高的小管内压,可以影响亨氏袢上升支厚段,特别是使髓交界处肾单位该部的NaCl转运,影响了逆流倍增效应的进行,再者由于集合小管受压力影响,该处细胞对血管加压素反应失常也是机制,部分病例还可以表现为钠盐重吸收障碍而表现为失盐。小管酸化功能在梗阻较长期的病例也可出现,表现尿pH值偏高以及代谢性酸中毒。

梗阻解除以后肾功能可出现下列改变:

1.GFR及RBF RPF在梗阻解除后大多新渐渐可上升,但因为血液大多重新分布到髓质,所以真正上升并不多,有的甚至还较原来减少,有人认为此时肾组织常分泌较多血栓素A2,后者使皮质血流量明显减少。而GFR则大多在相当时间内仍不变,以后部分病例可以略为上升。在动物实验中观察发现在完全梗阻较长时间后,一般即使梗阻解除后,GFR大约需历时2~6月才能恢复到极限。绝大多数并不能完全恢复,大部分仅恢复到原先50%左右。

2.肾小管功能 浓缩功能异常一般可以持续甚久,动物微穿刺实验中发现此时近端肾小管、亨氏袢以及远端肾小管对水重吸收均减少。不少实验证实远端部位肾小管有cAMP立生障碍;对PTH反应障碍;泌H+及HCO31重吸收障碍;以Na+-K+-ATP酶,Mg2+-ATP酶障碍;ATP产生障碍;以及葡萄糖氧化,糖元新生等等许多代谢障碍等等。

【病理改变】

早期主要为肾小管管腔扩张,以集合小管及其他远端小管为主。其原因主要是管腔内压力增高而致。随着时间的延长,肾小管上皮细胞变为扁平并渐萎缩,病变由远端部分肾小管渐渐迁延到近端肾小管。肾小球在早期病变不明显,鲍曼囊可以扩张,以及肾小球周围渐渐出现炎症细胞浸润,纤维化形成。随着病变时间继续延长,肾脏病变变得较为复杂,小管间质慢性炎症细胞浸润可以更明显,小球部分可以完全榻陷,以及硬化样改变,肾血管也可产生类似改变。晚期因为有高血压等等许多因素参与,肾脏病理有时与其他慢性肾小球肾炎所诱至的病变很难区别。但由于本病大部分情况下两侧病变并不一致,因此可以作为病因诊断的依据。

临床表现

根据基本病因,以有梗阻程度,病程长短而有不同,下列几组症状常??梢猿鱿郑?/p>

(一)疼痛 典型的表现为肾绞痛,可以是持续性但常阵发性加剧并向会阴部放射。但在慢性逐渐产生的梗阻性肾病患者,有时疼痛不一定很突出,偶然仅表现为腰酸不适等。肾脏体积在急性原因引起的梗阻性肾病可以明显肿大,但慢性者则因为有不少纤维组织增生者,体积则不一定增大,不少病例病侧肾脏反而萎缩。

(二)排尿障碍 双侧完全性梗阻可以造成无尿,但大部分本病患者梗阻并不十分完全,因此多呈多尿,其机制已于前述。在继续发作的病例有时可呈现在发作时可以无尿,发作间期多尿表现。在感染原因所致梗阻病例,可能出现膀胱刺激症状,由膀胱颈部阻塞引起者(例如前列腺肥大)则可有尿潴留表现。

(三)高血压 相当常见,其机制可因肾小管腔内压过高,或间质压过高等促使肾素分泌过多;也可以因肾对水、钠调节机制障碍,导致水、钠潴留而发生高血压。一般由侧肾脏病变导致本病而发生的高血压以肾素依赖型为多,双侧病变引起者则水钠依赖型则多数。梗阻解除后一般高血压可以好转。但如果病变时间已较长,则高血压有时可持续相当长时间。

(四)红细胞增多症 主要由于肾盂积水刺激促红细胞生成激素分泌过多而致。在外科手术纠正梗阻后过高的血球压积可以下降。但临床上真正出现典型本症者并不一定很多。

(五)酸中毒 主要因为影响肾小管对H+的分泌而致。部分病例可合并有血钾过高。

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