新生儿肺不张

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菲鸿国际娱乐平台 www.benovo.com.cn 严格说肺不张(atelectasis)应指出生后肺从未充盈过气体而已经充气的肺组织失去原有的气体(de-aeration)应称作肺萎陷(pulmonary collapse)但由于多年来沿用习惯广义肺不张可包括先天性肺不张及后天性肺萎陷  

目录

原因

肺不张在小儿时期比较常见可由多种原因引起肺组织萎缩或无气以致失去正常功能按其病因可分为类

外力压迫 肺实质或支气管受压迫可以有下列种情况

()胸廓运动障碍神经肌肉和骨骼的异常如脑性瘫痪脊髓灰质炎多发性神经根炎脊椎肌肉萎缩重症肌无力骨骼畸形佝偻病漏斗胸脊柱侧弯)等北京以多发性神经根炎为最常见

()膈肌运动障碍:由于膈神经麻痹或腹腔内压力增高常为各种原因引起的大量腹水所致

()肺膨胀受限制:由于胸腔内负压减低或压力增高如胸腔内积液积气脓胸血胸乳糜胸张力性气胸膈疝肿瘤心脏增大等

()支气管受外力压迫:由于肿大的淋巴结肿瘤或囊肿的压迫支气管管腔堵塞空气不能进入肺组织扩大的左心房肺动脉可压迫左总支气管导致左肺不张北京儿童医院常见病例属于肿瘤型支气管淋巴结结核引起的肺不张;还曾见例高位室间隔缺损的患儿其左室血直接经缺损入肺动脉以致肺动脉扩大压迫左总支气管引起全左肺不张

支气管或细支气管内的梗阻 支气管内腔被阻塞可有下列几种情况:

()异物:异物堵塞支气管或细支气管引起大叶性或肺段性肺不张偶有异物堵塞气管或主支气管引起双侧或侧肺不张

()支气管病变:支气管粘膜下结核结核病肉芽组织白喉伪膜延及气管及支气管

()支气管壁痉挛及管腔内粘稠分泌物堵塞:婴儿呼吸道较狭小容易被阻塞患肺部炎症疾病肺炎支气管炎百日咳麻疹等及患支气管哮喘时支气管粘膜肿胀平滑肌痉挛粘稠分泌物可阻塞呼吸道引起肺不张此类病因多见于冬春季故肺不张的发病也以寒冷季节为多止咳药如阿片阿托品等既能减少自然的咳嗽又能使分泌物变稠都可增加梗阻故不可滥用

脊髓灰质炎或其他原因引起的膈肌及胸部肌肉张力低下甚或麻痹时支气管分泌物不易咳出在胸部手术进行较长时间的全身麻醉麻醉外伤性休克的情况下由于刺激引起支气管痉挛加以支气管分泌物本来有所增加如咳嗽反射遭受抑制或消失分泌物更易堵塞管腔引起肺不张

毛细支气管炎间质性肺炎及支气管哮喘时常引起多数细支气管的梗阻初期表现为梗阻性肺气肿其后则部分完全梗阻形成肺不张与肺气肿同时存在

根据支气管镜直接检查的结果可以阐明梗阻性肺不张的形成(图-)

非阻塞性肺不张 除以上两类外近年来对非阻塞性肺不张越加重视其主要原因为:

()表面活性物质(surfactant)缺乏:肺表面活性物质由Ⅱ型肺泡上皮细胞生成是种磷脂蛋白质复合物起主要作用的是棕搁酰卵磷脂表面活性物质衬覆在肺泡内面具有降低肺泡的气-液交界面表面张力的作用有稳定肺泡防止肺泡萎陷的功能如果表面活性物质缺乏则肺泡表面张力增大肺泡回缩力增加肺泡即萎陷造成很多处微型肺不张(microatelectasis)肺表面活性物质缺乏可见于:①早产儿肺发育不成熟;②支气管肺炎特别是病毒肺炎致表面活性物质生成减少;③创伤休克等初期发生过度换气迅速消耗了表面活性物质;④吸入毒气或肺水肿等使表面活性物质破坏及变性正常肺的表面张力为达因/cm而表面活性物质缺乏时呼吸窘迫症婴儿的表面张力可达达因/cm

()另种非阻塞性肺不张可能与肺终末气道神经肌肉结构有关:不少学者证实远离气道直到肺泡管肺泡囊有种肌弹力纤维系平滑肌和弹力纤维交织在起受植物神经控制当剧痛如肋骨骨折及手术时或支气管受强烈刺激如行支气管造影时肌弹力纤维收缩可造成肺不张特别是大片肺萎陷

()呼吸过浅:如手术后及应用吗啡昏迷与极度衰弱的病人均可见呼吸浅表当肺内压力减低到不足以抗拒局部表面张力时就可逐渐引起肺泡关闭与肺不张鼓励手术后病人深呼吸可防止肺泡关闭或可使因呼吸表浅而关闭的肺泡重新开放

总之肺不张在小儿发病数较高其病因以毛细支气管炎支气管炎哮喘支气管淋巴结结核多发性神经根炎支气管异物及手术后较多见此外还可见于吸入性肺炎支气管扩张颅内出血心内膜弹力纤维增生先天性心脏病肿瘤等  

临床表现

症状体征 由于病因及范围大小不同症状也不同今按不同范围的肺不张分别叙述如下

()侧或双侧肺不张:常由多种原因如胸肌膈肌麻痹咳嗽反射消失及支气管内分泌物梗阻等综合而发生侧或双侧的肺不张起病很急呼吸极为困难年长儿能自诉胸痛心悸可有高热脉速及发绀发生于手术后者多在术后小时内发生明显的胸部体征如下:①同侧胸廓较扁平呼吸运动受限制②气管及心尖搏动偏向病侧③叩诊时有轻微浊音但在左侧可被上升的胃所遮蔽④呼吸音微弱或消失⑤膈肌移高

()大叶性肺不张:起病较慢呼吸困难也较少见体征近似全侧肺不张但程度较轻可随不张的肺叶而有所不同上肺叶不张时气管移至病侧而心脏不移位叩诊浊音也仅限于前胸;下叶不张时气管不移位而心脏移向病侧叩诊浊音位于背部近脊椎处;中叶不张时体征较少难于查出由于邻区代偿性肺气肿叩诊浊音往往不明显

()肺段不张:临床症状极少不易察觉肺不张可发生于任何肺叶或肺段但以左上叶最为少见只有先天性心脏病时扩大的左肺动脉压迫左上叶支气管可引起左上叶肺不张小儿肺不张最常见于两肺下叶右肺中叶;下呼吸道感染时肺不张多见于左下叶及右中叶;结核性肿大淋巴结多引起右上及右中叶不张"中叶综合征"(middle lobesyndrome)指由于结核炎症哮喘或肿瘤引起的中叶不张长期不消失反复感染最后可发展为支气管扩张

肺功能检查 可见肺容量减少肺顺应性下降通气/血流比率异常以及程度轻重不等的动静脉分流低氧血症

X线检查 X线特点为均匀致密阴影占据侧胸部叶或肺段阴影无结构肺纹理消失及肺叶体积缩小侧或大片肺不张时可见肋间变窄胸腔缩小阴影位置随各肺叶肺不张的部位而异下叶肺不张在正面胸片中成角形阴影位于脊柱与膈肌之间在侧片中则靠近后胸壁若系上叶肺不张则正面侧面影均呈楔形其尖端向下并指向肺门若系右侧中叶的肺不张其正面阴影呈角形底部位于心影的右缘尖端指向外侧;其侧影为楔形底部近前胸壁位于膈肌之上尖端向后及向上在幼婴时期除代偿性肺气肿之外其他代偿现象如气管与心脏移位及膈肌上升可暂不出现直至肺不张持续较久后才发生但由于表面活性物质不足造成的微型肺不张肺多呈毛玻璃状阴影X线表现与小叶肺炎无异

病程 梗阻性肺不张可以短暂或持久肺炎毛细支气管炎哮喘及支气管炎所致粘液栓塞粘膜水肿而形成的肺不张时间较短消炎去肿后即易消失由于结核病或未取出的异物时肺不张可较持久双侧或大面积肺不张常迅速死亡应立即用支气管镜吸出堵塞物并进行人工呼吸抢救才可存活

X线检查起主要诊断作用尤以透视为简捷已详见前节但局限于个肺叶的肺不张有时很难与肺炎区别须参照肺叶解剖位置来考虑必要时可作支气管镜检查以确定梗阻的部位及性质同时也可作适当治疗

鉴别诊断应注意与肺炎胸腔积液肺栓塞区别  

并发症

如肺不张长期存在在肺不张基础上容易继发感染造成支气管损害及炎性分泌物潴留日久可发生支气管扩张及肺脓肿  

治疗方法

有特殊病因的应作去因疗法如取出异物应用抗生素抗结核治疗等般用雾化吸入吸取气管分泌物须多变动病儿的体位或利用拍背方法使分泌物容易向外排出对症治疗可用支气管扩张药消炎药以及化痰止喘药有呼吸困难时给氧如不张肺部仍有感染现象宜采用抗菌药物般先肌注青霉素无效时可改用其他抗菌药物必要时施行支气管窥视术及吸引分泌物

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