隐球菌病

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菲鸿国际娱乐平台 www.benovo.com.cn 隐球菌病(cryptococcosis)由新生隐球菌引起的条件致病性真菌感染。根据病原菌的致病力可分为致病性真菌和条件致病性真菌。致病性真菌本身具有致病性,条件致病性真菌致病性低,通常不感染正常人,但正常人大量接触后或免疫功能低下者易感染。

疾病描述

深部真菌病是指致病真菌不仅侵犯皮肤、黏膜而且侵犯深入部组织和内脏所致的疾病。真菌广泛分布于自然界,某些真菌可以感染人体而致病。致病真菌分为两大类:

①原发病原菌:如组织胞浆菌、新型隐球菌、芽生菌等。

条件致病菌:如念珠菌、曲霉菌、毛霉菌等。深部真菌病常为继发感染,多在糖尿病、血液病、恶性肿瘤、大面积烧伤、严重营养不良或其他慢性消耗性疾病的基础上发病?;虺て谟τ?a href="/w/%E6%8A%97%E7%94%9F%E7%B4%A0" title="抗生素">抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂、使机体内菌群失调或抑制了机体的免疫反应而诱发。

隐球菌病是一种侵袭性真菌疾病,由单相荚膜酵母菌引起。新型隐菌是人类主要的致病菌,主要侵袭中枢神经系统,亦可播散至肺部、皮肤、黏膜、骨骼、关节和其他内脏,呈急性或慢性病程,各年龄均可发病。

症状体征

1、隐球菌脑膜炎是真菌性脑膜炎中最常见的类型。起病缓慢,不同程度发热、阵发性头痛并逐渐加重、恶心、呕吐、晕眩。数周或数月后可出现颅内压增高症状及颅神经受累的表现,常伴有眼底渗出视网膜渗出性改变。有时出现精神症状:抑郁、淡漠、易激动。晚期可出现偏瘫、共济失调、抽搐、昏迷等。临床表现颇似结核性膜,但有间歇性自然缓解,如隐球菌肉芽肿局限于耨某一部位,临床表现与脑脓肿脑肿瘤相似。

2、肺隐球菌病常与中枢神经系统感染共存,亦可单独发生。起病缓慢,常无明显症状而被忽略。如出现症状、则与肺结核不易区分,如低热、乏力、轻咳、盗汗、体重减轻等,多趋自愈。少数患儿呈急性肺炎的表现,如病灶延及胸膜,可有胸同和胸膜渗出。X线片可显示单侧或双侧块状病变,亦能合乎为广泛性浸润、支气管周围浸润或粟粒状病变,但不侵犯肺门纵隔淋巴结,肺部感染一般预后良好。

3、皮肤黏膜隐球菌病皮肤黏膜隐球菌病很少单独发生,常为全身性隐球菌病的局部表现??赡苡?a href="/w/%E8%84%91%E8%86%9C" title="脑膜">脑膜、肺部或其他病灶播散所致。皮肤隐球菌病主要表现为痤疮皮疹、丘疹、硬结、肉芽肿等。中央可见坏,形成溃疡、瘘管等,粘膜损害见于口腔、鼻咽部、表现为结节,溃疡和肉芽肿样,表现覆盖粘性渗出性薄膜。

疾病病因

新型隐球菌属酵母菌,在脑脊液、痰液和表早组织中呈圆形或板圆形,直径约5-20μm,四周包括肥厚的胶质样夹膜。该菌以芽生方式繁殖,不生成假菌丝,芽生孢子成熟后脱落成独立个体。新型隐菌广泛分布于自然界,存在土壤、干鸽粪、水果、蔬菜、正常人皮肤和粪便中。在干燥鸽粪中可以生存达数年之久,是人的主要传染源。一般认为该菌可经呼吸道或皮肤黏膜破损处侵入人体,血行播散至脑、骨骼和皮肤。有80%病例中枢神经系统受损,可能隐球菌从鼻腔沿嗅神经淋巴管传至脑膜所致。正常人血清中存在可溶性抗隐球菌因子,而脑脊液中缺乏,故利于隐球菌生长繁殖。

本病常继发于白血病、淋巴瘤、组织细胞增生症X、胰岛素依赖型糖尿病、免疫缺陷病和接受糖皮质激素或免疫抑制剂治疗的患者,部分原发患者可无明显诱因,近年,随艾滋病发病率的迅速增高,本病的发生率也相应增高。

病理生理

基本病理变化有两种:早期为弥漫性浸润渗出性改变,晚期为肉芽肿形成,在早期病灶组织中有大量的新型隐球菌集聚,因菌体周围包绕胶样荚膜,使菌与组织没有直接接触,故组织炎症反应不明显。肉芽肿的形成常在感染数月后,可见巨细胞、巨噬细胞成纤维细胞增生,淋巴细胞浆细胞浸润,偶见坏死灶及小空洞形成。脑组织较其他更易形成小空洞,脑膜增厚,有肉芽肿形成,偶见坏死灶及小空洞形成。脑组织较其他组织更易形成小空洞,脑膜增厚,有肉芽肿形成,以基底节及皮层灰质受累最严重,肺部病变可见少量淋巴细胞浸润,肉芽肿形成,广泛纤维化。

诊断检查

诊断要点:主要引起中枢神经系统或肺隐球菌病。少见皮肤粘膜隐球菌病,多数为继发性损害,皮损可表现为单发或多发的丘疹,结节,中央有脐窝,可似传染性软疣,亦可破溃,形成脓疡,排出少量粘性脓液,内有隐球菌?;箍杀硐治庋恐籽榷嘀掷嘈退鸷?。实验室检查,寻找病原。

1、病原体检查

①墨汁染色法:是迅速、简便、可靠的方法,根据受损部位不同取所需检查的新鲜标本,如脑脊液、痰液、病灶组织或渗液等,置于玻片上,加墨汁1滴,覆以盖玻片,在显微镜暗视野下找隐球菌,可见圆形菌体,外轴有一圈透明的肥厚荚膜,内有反光孢子,但无菌丝。反复多次查找阳性率高,脑脊液应离心后取沉淀涂片。

②真菌培养:取标本少许置于沙氏培养基中,在室温或37℃培养3-4天可见菌落长出。

2、血清学检查

由于病人血清中可测到的抗体不多,因此检测抗体阳性率不高,特异性不强,仅作辅导诊断。通常检测新型隐球菌荚膜多糖抗原,以乳胶凝集试验灵感而特异,且有估计预后和疗效的作用。

治疗原则

1.应首先在感染部位采取标本进行涂片检查及培养,找到病原真菌时方可确诊。自无菌部位采取的标本培养阳性者为疑似病例。

2.根据感染部位、病原菌种类选择用药。

3.疗程需较长,一般为6~12周或更长。

4.严重感染的治疗应联合应用具有协同作用的抗真菌药物,并应静脉给药,以增强疗效并延缓耐药菌株的产生。

5.在应用抗真菌药物的同时,应积极治疗可能存在的基础疾病,增强机体免疫功能。

6.有指征时需进行外科手术治疗。

治疗方案

(一) 一般治疗

1、积极治疗原发并,去除病因。

2、严格掌握抗生素、糖皮质激素和免疫抑制剂的用药指征,尽可能少用或不用这些药物。

3、加强护理和支持疗法,补充维生素微量元素。

(二) 抗真菌治疗

1、制霉菌素

(1)局部用药:可制成油剂、霜剂、粉剂、溶液等,浓度为含制霉菌素10万U/g或/ml基质,依患者具体情况援用一种剂量一型局部涂擦,每日—4次。

(2)口服:肠道念珠菌病可给予制霉菌素口服,新生儿每日—40万U,2岁以下每日—80万U,2岁以上每日—200万U,分—4次饭前服用,疗程7—10日??诜灰孜?,全部由粪便排出。不良反应有恶心、呕吐、轻泻。

(3)雾化吸入:适用于呼吸系统念珠菌病,制霉菌素5万U溶于2ml0.9%氯化钠溶液中雾化吸入。

2、二性霉素B为多烯类抗生素,与真菌胞膜上的固醇类结合,改变膜的通透性,使菌体破坏,起杀菌作用。是目前治疗隐球菌病、组织胞浆菌病和全身念珠菌病的首选药物,对曲霉素菌病效果较差。

(1)静脉滴注:开始义用小量,每日mg/kg,如无不良反应,渐增至每日—1.5mg/kg,疗程1—3个月。静注时用5%葡萄糖液稀释,浓度不超过0.05—0.1mg/ml,缓慢静脉滴注,每剂不少于6小时滴完。浓度过高易引起静脉炎,滴速过快可发生抽搐,心律时常、血压骤降,甚至心跳停搏。

(2)椎管内注射脑室内注射:限于治疗隐球菌性膜的病情严重或静脉滴注失败的病例。儿童鞘内注射,首次0.1mg用蒸馏水(不用0.9%氯化钠溶液)稀释,浓度不超过0.25mg/ml(偏稀为宜)或将药物与腰穿时引流出的脑脊液3-5md混合后一并缓慢注入。以0.5mg为止不低超过0.7mg。疗程一般约30次,如有副作用可减量或暂停用药,脑脊液内药物过多可引起蛛网膜炎而脑脊液细胞增多,暂时性神经根炎、感觉消失、尿潴留、甚至瘫痪、抽搐,如及早停吆五,大多能缓解。

(3)二性霉素的副作用:恶心、呕吐、腹痛、发热、寒战、头痛、头晕、贫血、血小板减少,血栓性静脉炎等,对炎、肾、造血系统有一定毒性。为减轻副作用,可于治疗前半小时及治疗后3小时给阿司匹林,严重者可用静脉滴注氢化可地松或地塞米松。用药期间,应每隔3-7天检查血、尿常规及肝、肾功能,血清肌酐>2.5mg/dl时用药应减量,尿素氮>40mg/d应停药,停药2-5周恢复正常,再从小剂量开始给药,注射部位易发生血栓性静脉炎,最初输液部位宜先从四肢远端小静脉开始。

3、5-氟胞嘧啶是一种口服系统性抗真菌化学药物,对隐球菌和白色念珠菌有粮食抑制作用??捎攵悦顾谺合用,治疗全身性隐球菌病,剂量为每日—150mg/kg,分4次口服,疗程4-6周。婴儿剂量酌减??诜樟己?,血清浓度高,脑脊液浓度可达血清的64—88%,容易产生耐药性,副作用有恶心、呕吐、皮疹、中性粒细胞核血小板减少,肝肾损害,与二性霉素B合用时可减少耐药性,药量可稍减,毒性反应可减轻,可缩短疗程。

4、克霉唑广谱抗真菌药,1—5%软膏皮肤外用,口服易吸收,剂量每日—60mg/kg,分3次口服。全身性深部真菌感染可与二性霉菌B联合使用。副作用有胃肠症状、兴奋失眠、荨麻疹、白细胞减少、ALT升高等。

5、酮康唑合成的口服咪唑类抗真菌药,系咪唑类衍生物。通过抑制麦角甾醇的合成,改变真菌细胞的通透性,导致真菌死亡。抗菌谱广,口服体内吸收良好,毒性反应低,对念珠菌病、曲霉菌病、组织胞浆菌病等疗效均显著??技亮浚禾逯?0公斤以下者每日口服100mg,30公斤以上每日口服200—400mg,1—4岁者每日口服50mg,5-12岁,每日口服100mg,如小儿每日达400mg高剂量时,可有恶心、呕吐、一过性的低胆固醇血症状和肝功能异常。

6、氟康唑(Fluconazol)双三唑类抗真菌药,作用机理和抗菌谱与酮康唑相似,体内抗真菌活性比酮康唑强,生物利用度高,口服吸收好,对念珠菌、隐球菌等有抑制作用,可在脑脊液中达到有效治疗浓度>3岁每日—6mg/kg,一次口服或静滴,副作用有胃肠反应,皮疹、偶致肝功能异常。

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